Οδοντιατρικό Βήμα, τεύχος 153, Ιούλιου - Αυγούστου, 2023

Από  τον James Costen μέχρι την τελευταία ταξινόμηση της Διεθνούς Εταιρείας Κεφαλαλγίας

Ιστορικά Ανάλεκτα

Το 1934 ο James Costen δημοσίευσε στο περιοδικό Ann Otol 43:1-15, εργασία με τίτλο «A syndrome of ear and sinus symptoms dependent upon disturbed function of the temporomandibular joint». (1) Ο χαρακτηρισμός «σύνδρομο» παρέμεινε έως και σήμερα χρησιμοποιούμενος αδοκίμως από μικρή πιστεύουμε μερίδα συναδέλφων. Από την εποχή που ο Costen συνέδεσε το όνομά του με τη δυσλειτουργία των Κροταφογναθικών διαρθρώσεων (ΚΓΔ), πληθώρα ονομάτων και όρων προτάθηκαν επιδιώκοντας να περιγράψουν κατά τον καλύτερο τρόπο των παθολογικών συμπτωμάτων που εντοπίζονται και εκδηλώνονται στο Στοματογναθικό σύστημα (ΣΣ) και στην ευρύτερη περιοχή του.

Η αρχική ονομασία «σύνδρομο του Costen» μετά από αναθεώρηση και αξιολόγηση της ανατομικής της βάσεως, αντικαταστάθηκε από μία ποικιλία ευρεία, όρων.

Οι σημαντικότερες από αυτές φαίνονται στον πίνακα 1 και εμφανίστηκαν στην Οδοντιατρική βιβλιογραφία από το 1934 μέχρι το 1990. Κατά την προσωπική μας άποψη ο όρος «λειτουργικές διαταραχές του ΣΣ», αποδίδει σαφέστερα και σφαιρικότερα το σύνολο των παθολογικών καταστάσεων που εκδηλώνονται σε αυτό το σύστημα.

Είναι επίσης προτιμότερος από τον όρο κρανιογναθικές διαταραχές, βαρύγδουπος κατά τη γνώμη μας, αν και ευρύτατα χρησιμοποιούμενος στην ξένη βιβλιογραφία, πολύ πριν από τον Costen, οι λειτουργικές διαταραχές του ΣΣ ήταν γνώσεις από την αρχαιότητα.

Ήδη από τον 5^ο π.Χ. αιώνα ο Ιπποκράτης περιγράφει μέθοδο ανάταξης εξαρθρήματος της κάτω γνάθου, ανάλογη με εκείνη των Αιγυπτίων το 2005 π.Χ.

Τα κείμενα της Ιπποκρατικής Σχολής μας δίνουν πληροφορίες για την θεραπευτική αποκατάσταση εξαρθρημάτων και καταγμάτων του μυοσκελετικού συστήματος. Ο Ιπποκράτης διακρινόταν για τη βαθιά του συμπάθεια προς τον ανθρώπινο πόνο και τόνιζε ότι η θέση του ιατρού είναι δίπλα στην κλίνη του ασθενούς. Το αδύνατο σημείο της Ιπποκρατικής διδασκαλίας εντοπίζεται στην έλλειψη γνώσεων ανατομίας και φυσιολογίας, διαχρονικά θεμέλια της Ιατρικής. Ο σεβασμός των αρχαίων Ελλήνων προς τους νεκρούς απαγόρευε ανατομίες σε ανθρώπινο σώμα παραπέμποντας αναγκαστικά σε ανατομίες ζώων.

Σε δύο μικρογραφίες (εικόνα 1)^[1] και (εικόνα 2) του 11^ου αιώνα, με σχόλια του Απολλώνιου της Κητιέως (Κήτιον – πόλη της Κύπρου) από το βιβλίο του Ιπποκράτη «περί άρθρων», απεικονίζονται στην εικόνα 1 ανάταξη εξαρθρήματος της κάτω γνάθου και στην εικόνα 2 ανάταξη παρεκτοπισμένου κονδύλου. Σημαντικές επίσης ήταν οι ανατομικές σπουδές του Leonardo da Vinci (15^ος αιώνας) και του Andreas Vesalius (16^ος αιώνας). (2, 3)

O Leonardo da Vinci ευρισκόμενος στην υπηρεσία της οικογένειας των Βοργία στην Ρώμη ανέταμε περισσότερα από 30 πτώματα υπό το φως των κεριών στο νεκροφυλακείο του Αγίου Πνεύματος (Santo Spiritus) και ζωγράφισε 1.000 σχέδια βασισμένα στις ανατομίες του. Μεταξύ άλλων ανέλυσε και περιέγραψε το μυϊκό σύστημα και καθόρισε την ενέργεια κάθε μυός. Θεωρείται ο δημιουργός της ιατρικής και ανατομικής εικονογραφίας. Στην εικόνα 3 απεικονίζεται ανθρώπινο κρανίο από τις ανατομικές σπουδές του. Το σχέδιο ανήκε στην τεράστια συλλογή σχεδίων του Leonardo da Vinci που φυλάσσεται στο Windsor Castle.

Ανάλογες ήταν και οι ανατομικές μελέτες του Φλαμανδού ανατόμου, Andreas Vesalius, ο οποίος θεωρείται πατέρας της Ανατομίας. Στην εικόνα 4 απεικονίζεται το εξώφυλλο του μνημειώδους έργου του, «De Humani Corporis Fabrica Libri Septem» ήτοι επτά βιβλία περί της δομής του ανθρώπινου σώματος. Το βιβλίο τυπώθηκε στη Βασιλεία της Ελβετίας το 1543. Σε ηλικία 28 ετών ο Andreas Vesalius ολοκλήρωσε το μνημειώδες έργο του. Οι πρώτες αναφορές συμπτωμάτων από τις ΚΓΔ έγιναν το 1918 πολύ πριν από τον Costen από τους Prentis και Suma (4, 5) οι οποίοι περιέγραψαν πιεστικά φαινόμενα πέριξ των ΚΓΔ, τα οποία κατά την άποψή τους οφείλονταν σε πίεση των κονδύλων στην ΚΓΔ λόγω απώλειας των οπισθίων δοντιών.

Οι παρατηρήσεις των Prentis και Suma ενεργοποίησαν σειρά ερευνών οι οποίες προσπάθησαν να ερμηνεύσουν τα συμπτώματα. Οι απόψεις αυτές στηρίχθηκαν σε μηχανικούς παράγοντες οι οποίοι εν δυνάμει προκαλούσαν οπίσθια μετατόπιση των κονδύλων.

Το 1934, όπως ήδη σχολιάσαμε, ο Costen περιγράφει το σύνδρομό του χαρακτηριζόμενο από εμβοές ή ιλίγγους, ήχο και πόνο στις ΚΓΔ και στους μυς της περιοχής περιορισμένης κινητικότητας ή απόκλιση της κάτω γνάθου κατά τη διάρκεια των λειτουργικών της κινήσεων. Τα συμπτώματα ο Costen τα απέδωσε στη μετατόπιση των κονδύλων μέσα στην κροταφική γλήνη λόγω απώλειας των δοντιών στήριξης σε νωδούς ασθενείς με εξεσημασμένη κάθετη υπερκάλυψη. Ο πόνος αποδόθηκε στην πίεση της χορδής του τυμπάνου και του ωτοκροταφικού νεύρου από τις μετατοπισμένους κονδύλους. Αρκετά χρόνια αργότερα, το 1948 από τον Harvey (6) και το 1951 (7) από τον Zimmerman,  η ανατομική βάση του συνδρόμου αναθεωρήθηκε.

Όμως η διαχρονική αξία των κλινικών παρατηρήσεων του Costen παρέμεινε επειδή κατάφερε να στρέψει την ερευνητική προσπάθεια και το ενδιαφέρον των ασχολούμενων με τις λειτουργικές διαταραχές του ΣΣ και προς άλλες κατευθύνσεις. Έτσι λοιπόν τις δεκαετίες που ακολούθησαν ένας καταιγισμός εργασιών προσπάθησε να απαντήσει σε ερωτήματα που πρόκυπταν από τις διαταραχές του ΣΣ. Εκτός από τις ενδοαρθρικές βλάβες, συνέπεια εκφυλιστικών διεργασιών της ΚΓΔ και φλεγμονωδών νοσημάτων, διαπιστώθηκε μία ευρεία διάσταση απόψεων στο σύνολο των επιμέρους πτυχών που συνθέτουν το είδος αυτών των διαταραχών.

Οι σύγχρονες απόψεις

Περισσότερο από μισό αιώνα σπάνια επικράτησε τόσο μεγάλη διχογνωμία και διάσταση απόψεων σε άλλα πεδία της Οδοντιατρικής. Η πολυγνωμία των απόψεων εστιάστηκε στις αρχές διέπουν τις λειτουργικές διαταραχές του ΣΣ, στα συμπτώματα, στην αιτιολογία, στη διάγνωση, στη θεραπεία και στην πρόγνωση. (8)

Αναφορικά με την ονοματολογία ήδη παραθέσαμε τον σχετικό πίνακα με τις σημαντικότερες από τις διαχρονικά παρατεθείσες.

Αναφορικά με τις αρχές που διέπουν τις διαταραχές αυτές, ήδη από τις αρχές του προηγούμενου αιώνα η βιβλιογραφία, η θεώρηση και η θεραπευτική προσέγγιση επικεντρώθηκε στη δυσαρμονία μεταξύ της σύγκλεισης των δοντιών και της αλλαγής θέσης των κονδύλων μέσα στη κροταφική γλήνη. Ήταν η ονομασθείσα Μηχανική Θεώρηση της αιτιολογίας. 

Όμως από τις αρχές της δεκαετίας του 70 μέσα από την έρευνα παρατηρήθηκε μία εκ βάθρων ανατροπή, μία τα όσα έως τότε κρατούντα. Με ένα ολοένα αυξανόμενο ενδιαφέρον για το χώρο της Φυσιολογίας και Παθολογίας του ΣΣ, εμφανίζεται με τη δημοσίευση εργασιών κυρίως επιδημιολογίας χαρακτήρα και με βάση κυρίως την Σκανδιναβία. Επίκεντρο και πρωταρχικό ενδιαφέρον υπήρξε η διακρίβωση και μελέτη των δυσλειτουργιών σημείων και συμπτωμάτων σε υγιείς πληθυσμούς. (9)

Ο καθηγητής Carlsson σε εκτενή ανασκόπηση 18 ερευνών επιδημιολογικού χαρακτήρα αξιολόγησε τα ευρήματά του και διαπίστωσε ότι οι μέσες τιμές για τα αναφερθέντα συμπτώματα ήταν 32% ενώ για τα κλινικά ευρήματα 61%. (πίνακας 2)

Αναφορικά με την αιτιολογία, θα σχολιάσουμε ότι αποτέλεσε τον πλέον αντιμαχόμενο πεδίο της Φυσιολογίας και της Παθολογίας του ΣΣ. Δύο παράγοντες αποτέλεσαν το αντικείμενο της αντιπαράθεσης, η σύγκλειση των δοντιών κατά πρώτον και οι παράγοντες κεντρικής αιτιολογίας ο κατά δεύτερον. (10, 11)

Ο παράγων της σύγκλεισης υποστηρίχθηκε σθεναρώς από την Αμερικανική Σχολή με επικεφαλής του γναθολόγους της Καλιφόρνιας και τη Σχολή της Φλόριδας. Το 1926 ο McCollum ιδρύει την Γναθολογική Εταιρεία της Καλιφόρνιας.

Η Σχολή της Φλόριδας γνωστή και ως P.M.S. ιδρύθηκε από τους Pankey – Mann – Schyler. Με μικρές διαφορές μεταξύ τους υποστήριξαν ότι η αιτία πρόκλησης των διαταραχών του ΣΣ εστιάζεται σε συγκλεισιακούς παράγοντες εφ’ όσον αυτοί αποκλίνουν από τα ιδανικά περί συγκλείσεως θεσπισθέντα κριτήρια τα οποία αμφότερα κατάρτησαν και θέσπισαν.     

Οι παράγοντες κεντρικής αιτιολογίας εκπροσωπήθηκαν από την Σκανδιναβική Σχολή της οποίας ο χαρακτήρας είναι αμιγώς ανθρωποκεντρικός σε αντίθεση με τους γναθολόγους και τους P.M.S. οι οποίοι μέσω πολύπλοκων αρθρωτήρων και άλλων μηχανικών μέσων και παντελώς αγνοώντας νευρομυϊκούς παράγοντας προσπάθησαν με μη αντιστρεπτές θεραπευτικές προσεγγίσεις (π.χ. εκλεκτικός τροχισμός κ.λ.π.) να λύσουν και να αποκαταστήσουν τις λειτουργικές διαταραχές του ΣΣ.     

Η περαιτέρω ανάπτυξη και αξιολόγηση των ανωτέρω θα αποτελέσει θέμα προσεχούς ανασκόπησης.

Οι επιδημιολογικές και κλινικές έρευνες των λειτουργικών διαταραχών του ΣΣ υπερκέρασαν τα στενά όρια των συγκλεισιακών παραμέτρων και βαθμίδων και επεκτάθηκαν στον ευρύτερο ιατρικό χώρο όπως σήμερα γνωρίζουμε.

Σειρά κλινικών, πειραματικών και επιδημιολογικών ερευνών κατέδειξαν ότι οι συγκλεισιακοί παράγοντες είναι ήσσονος σημασίας στην αιτιολογία των λειτουργικών διαταραχών του ΣΣ. (12, 13, 14, 15, 16)

Κατόπιν αυτών κατεβλήθη προσπάθεια συγκερασμού των απόψεων με την αποδοχή ενός πολυπαραγοντικού μοντέλου ή προτύπου πρόκλησης δυσλειτουργίας του ΣΣ. Το 1979 ο De Boever (17) από το σύνολο της σχετικής βιβλιογραφίας, ταξινόμησε την αιτιολογία των δυσλειτουργικών του ΣΣ σε 5 βασικές θεωρίες.

1. Θεωρία της Μηχανικής Μετατόπισης των Κονδύλων
2. Νευρομυϊκή Θεωρία
3. Μυϊκή Θεωρία
4. Ψυχοφυσιολογική Θεωρία
5. Ψυχολογική Θεωρία

Έως το τέλος της δεκαετίας του 70 οι συζητήσεις για την αιτιοπαθολογία των λειτουργικών διαταραχών του ΣΣ περιορίστηκαν και ανακυκλώθηκαν στην σύνοψη των παραγόντων του De Boever. Όμως από τις αρχές της δεκαετίας του 80 αρχίζει να γίνεται αντιληπτό ότι οι διάφοροι μεμονωμένοι παράγοντες δεν επαρκούν για να στηρίξουν την αιτιολογία δυσλειτουργιών του ΣΣ.

Σταδιακά χάνουν την αξία τους, παραχωρώντας τη θέση τους σε ένα περισσότερο προωθημένο πρότυπο πολυπαραγοντικής αιτιολογίας στο οποίο συνυπάρχουν και εμπλέκονται σε ισότιμη βάση τρεις βασικοί παράγοντες.

• Ανατομικοί
• Νευρομυϊκοί
• Ψυχολογικοί

Η διαταραχή ενός ή περισσοτέρων από αυτούς αυξάνει τις πιθανότητες εκδήλωσης δυσλειτουργίας. Η διακύμανση των συμπτωμάτων από ασθενή σε ασθενή εξαρτάται από το ποιος παράγον επικρατεί έναντι των άλλων. Η σύγκλειση για παράδειγμα που ανήκει στον ανατομικό παράγοντα σε σχέση με τον βρυγμό που ανήκει στον νευρομυϊκό παράγοντα πλέον αμφισβητείται ή μάλλον έπαψε να είναι αποδεκτή.

Η ευρύτερη αξιολόγηση της δυσλειτουργίας του ΣΣ οδήγησε στην  διαπίστωση ότι επεκτείνεται στον ευρύτερο χώρο του μυϊκού συστήματος αγκαλιάζοντας ευρύτερες περιοχές. Σημαντικός αριθμός κλινικών ερευνών κατέληξε στο συμπέρασμα ότι η δυσλειτουργία του ΣΣ αιτιάται παράγοντες σχετιζόμενους με την ευρύτερη φυσιολογία και παθολογία καθώς και με την προσωπικότητα του ατόμου.

Σταδιακά τα πορίσματα των επιδημιολογικών και κλινικών ερευνών επεξέτειναν την διαγνωστική και θεραπευτική προσέγγιση σε ευρύτερα ιατρικά πεδία που μέχρι πρότινος αποτελούσαν αντικείμενο ενασχόλησης και θεώρησης της ιατρικής ασφαλώς με προκαθορισμένα διαγνωστικά και θεραπευτικά όρια μεταξύ τους. 

Η αντιμετώπιση ασθενών με λειτουργικά προβλήματα του ΣΣ δεν μπορεί να είναι τυποποιημένη και μοναδική επειδή η πολυπαραγοντική αιτιολογία σε διαφορετικές περιπτώσεις ασκεί διαφορετική επίδραση ως προς την βαρύτητα, την προέλευση και την διάρκεια των συμπτωμάτων.

Η κροταφογναθική διάρθρωση αποτελούσε βασικό στοιχείο υποδομής του ευρύτερου μυοσκελετικού συστήματος υπόκειται ακριβώς στα ίδια δεδομένα που αφορούν την ονοματολογία, την ταξινόμηση, τη διάγνωση και την θεραπεία μεταξύ των σχετικών ειδικοτήτων της Οδοντιατρικής και Ιατρικής.

Η  κροταφογναθική διάρθρωση υποκείμενη στις ίδιες αρχές φυσιολογία, ανατομίας και παθολογίας που διέπουν και τα λοιπά οργανικά συστήματα προσβάλλεται από ευρύ φάσμα παθήσεων πρωτογενώς ή δευτεροπαθώς προκαλώντας πολλές φορές προβλήματα διαφορικής διάγνωσης. Είναι δηλαδή πιθανόν δυσλειτουργικά προβλήματα του ΣΣ να επικαλύπτονται από συμπτώματα ανακόλουθα γενικότερων παθολογικών καταστάσεων, άσχετα ή παράλληλα με την δυσλειτουργία του ΣΣ (συννοσηρότητα).

Η αιτιολογία συνεπώς των λειτουργικών διαταραχών του ΣΣ παρουσιάζει ευρύτατες διακυμάνσεις μεταξύ των διαφόρων ομάδων ασθενών με την ίδια διάγνωση και παρόμοια συμπτώματα.   

Ο Vander Wheel και Dibbets (19) υποστηρίζουν ότι τόσο τα υποκειμενικά συμπτώματα όσο και τα κλινικά ευρήματα δεν αντανακλούν οπωσδήποτε την ίδια εικόνα ως προς την προέλευση ή την εξέλιξη των διαταραχών. Οι πιθανότητες προσβολής του ΣΣ γενικότερα και των ΚΓΔ ειδικότερα, από συστηματικές παθήσεις αυξάνονται προϊούσης της ηλικίας. Η εκ μέρους μας αποδοχής της πολυπαραγοντικής αιτιολογίας υποδηλοί ασφαλής την είσοδο παραγόντων των οποίων η βαρύτητα διαφέρει μεταξύ των ατόμων. Η επίδραση είναι αθροιστική γεγονός που εξηγεί εκκόλαψη για μεγάλο χρονικό διάστημα, πριν τα σημεία καταστούν δυσλειτουργικά συμπτώματα. Με τον ίδιο τρόπο ερμηνεύεται και το χρονικό διάστημα που μεσολαβεί από την εμφάνιση των πρώτων σημείων δυσλειτουργίας μέχρι τη στιγμή που το ίδιο άτομο θα αναζητήσει θεραπεία των συμπτωμάτων του. Εν κατακλείδι και σύμφωνα με τα σύγχρονα θέσφατα, οι αιτιολογικοί παράγοντες πρόκλησης δυσλειτουργίας διακρίνονται σε 3 ομάδες:

1. Δεσπόζοντες
2. Εναρκτήριοι
3. Διηνεκείς ή συνεχείς

Οι δεσπόζοντες με τη σειρά τους υποδιαιρούνται και διακρίνονται σε:

1. Συστηματικούς
2. Ψυχολογικούς όπως η προσωπικότητα και
3. Δομικούς στους οποίους υπάγονται όλοι οι τύποι και όλες οι μορφές συγκλεισιακών δυσαρμονιών, τα λανθασμένα οδοντιατρικά θεραπευτικά σχήματα και η υπερκινητικότητα των αρθρώσεων.

Η Τρίτη κατηγορία περιλαμβάνει προβλήματα που σχετίζονται με τον μεταβολισμό, μυϊκή και μηχανική καταπόνηση και κυρίως προβλήματα που σχετίζονται με κοινωνική και συναισθηματική αντιξοότητα. (19) Ανάλογα με την μορφή της δυσλειτουργίας οι τρεις βασικοί παράγοντες μπορούν να επηρεάζονται μεταξύ τους δεσπόζοντας συγχρόνως σε ισότιμη βάση. Η επιμέρους αξιολόγησή τους και η σύγκριση με προγενέστερους παράγοντες όπως τους αξιολόγησε και τους ταξινόμησε ο De Boever (17), θα αποτελέσει αντικείμενο σχολιασμού και κριτικής σε προσεχή ανασκόπηση. Διαχρονικώς πολλά και διαφορετικά υποκειμενικά συμπτώματα έχουν αποδοθεί στις λειτουργικές διαταραχές του ΣΣ όπως:

• Ήχοι από τις κροταφογναθικές διαρθρώσεις
• Περιορισμένο εύρος κινητικότητας της κάτω γνάθου
• Αίσθημα κόπωσης των μασητήριων μυών
• Πόνοι στο πρόσωπο και στη γνάθο κατά την ανάπαυση ή σε συνδυασμό με τις κινήσεις τις κάτω γνάθου
• Κεφαλαλγίες

Δευτερευόντως έχουν αναφερθεί και άλλα συμπτώματα όπως καισαλγία, αστάθεια, ίλιγγος, ωτοβουϊσματα κ.λ.π. Για όλα αυτά τα συμπτώματα, άλλα αίτια εκτός της δυσλειτουργίας του ΣΣ είναι πιο πιθανά, ελλείψει επιστημονικών τεκμηρίων.

Και όταν λοιπόν βελτιωθεί η γνώση μας η θεραπεία αυτών των συμπτωμάτων, σύμφωνα με τα θεραπευτικά πρωτόκολλα που ακολουθεί η Παθολογική Φυσιολογία του ΣΣ, αποτελεί «τσαρλατανισμό». (20)

Η τετράδα των κύριων συμπτωμάτων διαχρονικά αποτέλεσε τον «μπούσουλα» το σηματωρό βάσει των οποίων η σύγχρονη διαγνωστική και θεραπευτική προσέγγιση όπως ήδη αναφέραμε επεκτάθηκε στον ευρύτερο ιατρικό χώρο. Η αναζήτησή τους, η αξιολόγηση και η διαφορική τους διάγνωση σε πληθώρα γενικών νοσημάτων (αυτοάνοσα, νευραλγικά σύνδρομα, νευροπαθητικός πόνος, σπονδυλοαρθρωπάθειες κ.λ.π.) απογείωσε κυριολεκτικά το χώρο της παθολογικής φυσιολογίας του ΣΣ κα του Στοματοπροσωπικού Πόνου, επικυρώνοντας περισσότερο τον πολυπαραγοντικό χαρακτήρα αυτών των παθήσεων.

Σε προγενέστερες δημοσιεύσεις λεπτομερώς αναφερθήκαμε στην αμεσότητα εμπλοκής των παθολογικών καταστάσεων που προηγουμένως αναφερθήκαμε. Με αφετηρία τις κλινικές παρατηρήσεις του Costen, η εξέλιξη των λειτουργικών διαταραχών και του στοματοπροσωπικού πόνου σε όλα τα επίπεδα (θεωρίας διαγνωστικής μεθοδολογίας, κλινικής και θεραπευτικής προσέγγισης επεκτάθηκε στο χώρο της γενικής παθολογίας, νευρολογίας π.χ. κρανιοπροσωπικά άλγη και σύνδρομα, ρευματολογίες, ΩΡΛ, ψυχιατρικής π.χ. αγχώδεις διαταραχές με άμεσες εμπλοκές του ΣΣ κ.λ.π., κ.λ.π.)

Η εντυπωσιακή ως εκ τούτου άνοδος και εξέλιξη της Παθολογικής Φυσιολογίας και του στοματοπροσωπικού πόνου ήταν αναμενόμενη δημιουργώντας και τις ανάλογες εκπαιδευτικές και κλινικές προϋποθέσεις με τη δημιουργία ανάλογων γνωστικών αντικειμένων σε όλες τις συνομούμενες Οδοντιατρικές Σχολές Ευρώπης κα Αμερικής. Η χώρα μας συνοδοιπόρησε άμεσα μέσα από συνεχείς και άοκνες προσπάθειες του γράφοντος και των συνεργατών αρχής γενομένης από την αρχή περίπου της δεκαετίας του 80. Σημαντική επίσης είναι η παρουσία του χώρου μας με ιδιαίτερες θεραπευτικές επιδόσεις στο πεδίο των κεφαλαλγιών και ιδιαιτέρως στην κεφαλαλγία τύπου τάσεως που είναι και οι συχνότερη από όλα τα άλλα είδη – μορφές των κεφαλαλγιών.

Πως όμως προέκυψε η σχέση κεφαλαλγίας και δυσλειτουργίας του Στοματοπροσωπικού συστήματος!! Ιστορικά έχουν περάσει περίπου 69 χρόνια από τότε που ο Berlin και συνεργάτες (21) δημοσίευσαν τα πρώτα αποτελέσματα για τη σχέση της περιοδικής κεφαλαλγίας με τη δυσλειτουργία του Στοματογναθικού συστήματος.

Έκτοτε μία πλειάδα συγγραφέων κατά τη διάρκεια των δεκαετιών που ακολούθησαν 1954 – 1980, (35 συνολικά έρευνες τις οποίες επέλεξα από την προσιτή μου βιβλιογραφία και οι οποίες ασφαλώς είναι στη διάθεση κάθε ενδιαφερόμενου συναδέλφου – αναγνώστη) τεκμηρίωσαν την σχέση αυτή με κλινικές μελέτες οι οποίες κατέδειξαν τα θετικά αποτελέσματα που είχε η θεραπεία του ΣΣ στην περιοδική κεφαλαλγία. Η σύνοψη των ερευνητικών δεδομένων οδήγησε στο συμπέρασμα ότι η κεφαλαλγία είναι ένα σύμπτωμα ιδιαιτέρως συχνό σε ασθενείς με λειτουργικές διαταραχές του Στοματοπροσωπικού συστήματος.

Ασφαλώς θα πρέπει να επισημάνουμε ότι σε πολλούς ασθενείς η δυσλειτουργία του ΣΣ είναι εντελώς άσχετη με την κεφαλαλγία ενώ σε άλλους δευτερεύουσα. Επειδή τα θετικά αποτελέσματα επί της κεφαλαλγίας αφορούν μια εξαιρετικά μεγάλη αναλογία δυσλειτουργικών ασθενών είναι απολύτως λογικός ο έλεγχος της λειτουργικότητας του ΣΣ να συμπεριλαμβάνεται στην εξέταση ρουτίνας ασθενών με κεφαλαλγία.

Εφ’ όσον από το ιστορικό του ασθενούς και την κλινική εξέταση διαπιστωθούν σημεία και συμπτώματα δυσλειτουργίας από το ΣΣ και την ευρύτερη περιοχή του και εφ’ όσον ο παρακλινικός έλεγχος και ο νευρολογικός αποκλείσουν κάθε πιθανότητα δευτεροπαθούς κεφαλαλγίας, τότε ο ασθενής θα πρέπει να αντιμετωπιστεί με τα πρωτοκόλλα θεραπείας που ακολουθούν οι κλινικές στοματοπροσωπικού πόνου.

Ιδιαιτέρως σε περιπτώσεις πρόσφατης έναρξης κεφαλαλγίας, αποτελεί ανεύθυνη διαγνωστική αφέλεια και πράξη η απόδοσή της σε βρυγμό και στις επιπτώσεις του, πριν την διενέργεια των προαναφερθεισών διαγνωστικών μέσων, δεδομένου ότι κάλλιστα η κεφαλαλγία θα μπορούσε να είναι σύμπτωμα δευτεροπαθούς κεφαλαλγίας, οφειλόμενης σε ενδοκρανιακές διεργασίες ή σε άλλες γενικότερες σοβαρές παθολογικές καταστάσεις.  

Ας προσεγγίσουμε όμως το θέμα με τη δέουσα προσοχή. Στην προσπάθεια αξιολόγησης των κεφαλαλγιών είτε με αυτούσια νοσήματα, είτε ως σύμπτωμα γενικότερων παθολογικών καταστάσεων (δευτεροπαθείς κεφαλαλγίες), δημοσιεύτηκαν διάφορες ταξινομήσεις. Η πρώτη δημοσιεύτηκε το 1962 και καταρτίστηκε από την Αμερικανική Εταιρία Κεφαλαλγίας λόγω των πολλαπλών ασαφειών που παρουσίαζε παρέμεινε ανενεργή μέχρι το 1988 οπότε ακολούθησε και δημοσιεύτηκε μία δεύτερη ταξινόμηση από τη Διεθνή Εταιρεία Κεφαλαλγίας η οποία έγινε αποδεκτή διεθνώς. Το 2004 στη Ρώμη η Διεθνής Εταιρεία Κεφαλαλγίας αναθεώρησε την προηγηθείσα ταξινόμηση και περί το τέλος του 2013 δημοσιεύτηκε τροποποιημένη θεώρηση εκείνης του 2004. Και στις δύο ταξινομήσεις η κροταφογναθική διάρθρωση συμπεριλήφθη ως πρόξενος πρόληψης της κεφαλαλγίας τύπου τάσεως, μεταξύ άλλων αιτιολογικών παραγόντων. «Γενικά οι ταξινομήσεις δίχως να αποτελούν μία αναυθαίρετη πραγματικότητα, σχολιάζει καθ’ ημάς καθηγητής νευρολόγος Μητσικώστας, (22) αποτελούν ένα χρήσιμο διαγνωστικό εργαλείο για την αξιολόγηση με την θέσπιση διαγνωστικών κριτηρίων τα οποία βασίστηκαν σε εξειδικευμένες πληθυσμιακές έρευνες».

Η σχέση κεφαλαλγίας – δυσλειτουργίες αφορά τις πρωτοπαθείς κεφαλαλγίες και ιδιαιτέρως την κεφαλαλγία τύπου τάσεως (Κ.Τ.Τ.) η οποία είναι και η συχνότερη μέσα στο σύνολο των κεφαλαλγιών και ταυτόχρονα στενά συνδεδεμένη με τον χώρο του Στοματοπροσωπικού πόνου και την δυσλειτουργία του ΣΣ και των ΚΓΔ. Σε προγενέστερη δημοσίευσή μου (Οδοντιατρικό Βήμα, τεύχος 86, Μάιος – Ιούνιος 2012) αναφερθήκαμε εν εκτάσει για την ΚΤΤ και την σχέση του με την δυσλειτουργία του ΣΣ γενικότερα. Η παρούσα δημοσίευση επικεντρώνεται στο μηχανισμό με τον οποίο οι δύο αυτές παθολογικές οντότητες συνεχίζονται αλληλοεπηρεαζόμενες. Θυμίζουμε ότι σύμφωνα με τα διαγνωστικά κριτήρια της Διεθνούς Εταιρείας Κεφαλαλγίας οι κεφαλαλγίες διακρίνονται σε δύο ομάδες:

1. Πρωτοπαθείς
2. Δευτεροπαθείς

Οι πρωτοπαθείς αποτελούν ίδιες νόσους σε αντίθεση με τις δευτεροπαθείς οι οποίες συνιστούν σύμπτωμα γενικής νόσου με ιδιαίτερη διαφοροδιαγνωστική βαρύτητα, σε ασθένειες με λειτουργικές διαταραχές του ΣΣ, περιοδική ή παροξυσμική και η χρόνια είναι οι δύο μορφές της ΚΤΤ ανέρχονται σε ποσοστό 70 – 75% σε σύγκριση με το γενικό πληθυσμό όπου το ποσοστό κατά προσέγγιση Ανέρχεται σε 20%. (23, 24, 25)

 

ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Costen J. B., A syndrome of ear and sinus symptoms dependent upon disturbed function of the temporomandibular Joint, Ann Otol 43: 1-15, 1934

2. Μαργέτη Τ., Συμβολή εις την μελέτην του συνδρόμου Costen και την διά στοματικής αποκαταστάσεως θεραπεία λειτουργικών διαταραχών των κροταφογναθικών διαρθρώσεων, Διδακτορική διατριβή, Αθήνα, 1970

3. Καραγιάννης Α., Πειραματική πρόκληση δυσλειτουργίας στο στοματογναθικό σύστημα μετά από την τοποθέτηση συγκλεισιακών παρεμβολών, Διδακτορική διατριβή, Αθήνα, 1988

4. Prentis H., A preliminary report upon the temporomandibular articulation in the human type. Dent Cosmos 60:505, 1918

5. Summa R., The importance of the Interarticular fibro-cartilage of the temporomandibular

6. Harvey W., Investigation and Survey of malocclusion and ear symptoms, with particular reference to otitic barotrauma (pain in the ears due to change in attitude) Br Dent J. 85:219, 1948

7. Ζimmerman A., An evaluation of Costen’s syndrome and from an anatomical point of view, In: Sarnat BG (ed). The temporomandibular Joint, Charles C Thomas, Springfield, III, 82-107, 1951

8. Wedel A., Heterogeneity of patients with craniomandibular disorders, A longitudinal study, Thesis Göteborg, 1988

9. Carlsson G. E., Epidemiological studies of signs and symptoms of temporomadibular Joint – pain – dysfunction. A literata re revie. Austr. Prosthodont Soc Bull, 14:7-12, 1984

10. Molin C., Studies in mandibular pain dysfunction syndrome. Swed Dent J., Supl 4, 1973

11. Kampo T., Function and dysfunction of the masticatory system in individuals with intact and restored dentitions. A clinical psychological and physiological study. Swed Dent J. Suppl., 42, 1987

12. Carlsson G. E., Droukas B., Dental occlusion and the health of the masticatory system J Cranion and Pract 2:141-7, 1984

13. Droukas b., Lindee C., Carlsson G. E., Relationship between occlusal factors and signs and symptoms of mandibular dysfunction, A clinical study of 48 dental students. Acta Odontol Scand, 42:277-83, 1984

14. Ash M.M., Current concepts in the etiology diagnosis and treatment of TMS and musclo dysfunction. J Oral Rehabil. 13:1-20, 1969

15. Agerberg G., Sandström R., Frequency of occlusal interferences: A clinical study in teenager and young adults. J Prosthet Dent 59:212-7, 1988

16. Μohl N. D., Zarb G. A., Carlsson G. E., Rugh G. D., A textbook of occlusion. Pub Quintessence Co Inc., Chicago, 1988

17. De Boever J. A., Functional disturbances of the temporomandibular Joint in Zarb G. A., Carlsson G. E., (eds). Temporomandibular Joint, Function and Dysfunction Muuksgaard, Compenhagen, 193-214, 1979

18. Vander Wheel L. T., Dibbets J. M. M., Conceptual models for analyzing symptoms of temporomandibular Joint dysfunctions., J. Cranio mandib Pract, 4:358-66, 1986

19. De Boever J. A., Carlsson G. E., Estiology and diferential diagnosis In: Zarb G.A., Carlsson G. E., Sessle B. J., Mohl N.D. (eds)., Temporomandibular Joint, Muuksgaard, Compenhagen, 171-87, 1994

20. Magnuusson T., Υποκειμενικά συμπτώματα σε σχέση με τις λειτουργικές διαταραχές των κροταφογναθικών διαρθρώσεων στο: Βύρων Δρούκας Λειτουργία και Δυσλειτουργία του Στοματογναθικού συστήματος, 4^η έκδοση, Παρισιάνος, Αθήνα, 2020

21. Berlin R., Desner L., Aberg S., Huvudvarks diagnostiken och Kakleds syndramet, SV LakT., 51:678-684, 1954

22. Μητσικώστας Δ.Δ., Κεφαλαλγίες, Εκδόσεις Βήτα, Αθήνα, 2004

23. Bush FM, Harkins, Pain related limitations in activities of daily living in patients with cronic orofacial pain: Psychometric properties of a disability index J. Orofacial Pain, 19:57-63

24. Magnusson T., Carlsson G. E., Comparison between two groups of patients in respect to headache and mandibular dysfunction, Swed Dent J. 2:85-7, 1978

25. Andrasik F., Holyzoyd K. A., Abell T., Prevalence of headache within a college students populations, A preliminary analysis., Headache, 19:384-7, 1979

 

^[1] Η εικόνα 1 αποτελεί εξώφυλλο του συγγράμματος «Λειτουργία και Δυσλειτουργία του Στοματογναθικού συστήματος», 4^η έκδοση του Βύρωνος Δρούκα.,Επιστημονικές Εκδόσεις Παρισιάνου Α.Ε. Αθήνα 2020