Οδοντιατρικό Βήμα, τεύχος 150, Ιανουαρίου - Φεβρουαρίου, 2023

Κατάγματα στην περιοχή του κονδύλου (κονδυλική απόφυση).

Αποτελούν το 25-50% του συνόλου των καταγμάτων της γνάθου.

Γενικώς, είναι αποδεκτό ότι εφ’ όσον τα κατάγματα της κεφαλής προκαλούν μικρή ή καθόλου μετατόπιση, αποκαθίστανται με κλειστές τεχνικές (ακινητοποίηση, περίδεση κλπ.)

Με τον ίδιο τρόπο, αντιμετωπίζονται τα ετερόπλευρα κατάγματα τα οποία εξαρθρώνουν τον κόνδυλο.

Δεν υπάρχει, όμως, ομοφωνία στις περιπτώσεις αμφοτερόπλευρου κατάγματος με παράλληλη εξάρθρωση των κονδύλων, ιδιαιτέρως όταν ο ασθενής είναι ανόδους ή υπάρχουν άλλα κατάγματα στην περιοχή.

Ομοίως, όταν ο παρεκτοπισμένος κόνδυλος παρεμβάλλεται στις λειτουργικές κινήσεις της κάτω γνάθου ή όταν τα δόντια της πλευράς του κατάγματος δεν συγκλείνουν, συνιστάται η χειρουργική αποκατάσταση.

 Τελικώς, το εάν θα γίνει κλειστή ή ανοιχτή χειρουργική παρέμβαση εξαρτάται:

Α) Από την ηλικία του ασθενούς.

Β) Τη θέση των καταγμάτων (ετερόπλευρη ή αμφοτερόπλευρη).

Γ) Ο αριθμός των δοντιών και η θέση τους, προκειμένου όπως διορθωθεί η σύγκλειση.

Δ) Εάν τα κατεαγότα τμήματα είναι σε επαφή.

Ε) Εάν ο κόνδυλος παραμένει εκτός γλήνης.

Δυσπλασίες και συγγενείς ανωμαλίες.

Η φυσιολογική λειτουργία των ΚΓΔ εξαρτάται μεταξύ άλλων και από τη στατική και λειτουργική σχέση κονδύλου-δίσκου. Η διαταραχή της σχέσεως λόγω παρεκτόπισης του κονδύλου, ή μεταβολής του σχήματός του, συνεπάγεται ανάλογες μεταβολές της κροταφικής γλήνης που βαθμιαία οδηγούν στην απώλεια μορφής και φόρμας.⁽¹⁴⁾

Επίσης, κακοσχηματισμένο κροταφικό οστό και συνεπώς γλήνη, διαμορφώνουν έναν δυσπλαστικό κόνδυλο.

Η χειρουργική παρέμβαση, εν προκειμένω, βελτιώνει κατά το δυνατόν ή διορθώνει τις βλάβες σε σχέση με την ΚΓΔ.⁽²⁾

Εν συντομία, θα ανατρέξουμε στις χειρουργικές οι οποίες εφαρμόζονται στις ΚΓΔ, καθώς και στις παρενέργειες που προκύπτουν από αυτές.

Πέντε είναι, κατά βάση, οι χειρουργικές τεχνικές.

• Αρθροτομή.
• Μηνισκεκτομή ή δισκεκτομή.
• Κονδυλεκτομή.
• Κονδυλοτομή.
• Επανατοποθέτηση του δίσκου.

Στις ανωτέρω τεχνικές, θα προσθέσουμε και τις νεότερες κλειστές χειρουργικές τεχνικές που είναι η αρθροσκόπηση και η αρθροκέντηση.

Αρθροτομή.

Ανοιχτή τεχνική.

Ενδείξεις:

α) Αγκύλωση των ΚΓΔ (ινώδης ή οστική)

β) Νεοπλασίες.

γ) Χρόνια και επώδυνη μετατόπιση του διάρθριου δίσκου χωρίς επαναφορά.⁽¹⁵⁾

Αντενδείξεις:

α) Φλεγμονώδεις παθήσεις της ΚΓΔ.

β) Συγγενείς ανωμαλίες διάπλασης του κονδύλου.

γ) Κατάγματα του κονδύλου με παρεκτόπιση.

δ) Χρόνιες εκφυλιστικές διαδικασίες που δεν συνοδεύονται από πόνο.

Εφαρμόζεται σε περιπτώσεις που δεν ανταποκρίνονται στα κριτήρια της Αμερικανικής Ένωσης Γναθοχειρουργών και εφ’ όσον η περίπτωση δεν ανταποκρίνεται σε άλλον τύπο κλειστών αρθροσκοπικών τεχνικών.⁽¹⁾

Μηνισκεκτομή ή δισκεκτομή.

Είναι η τεχνική της αφαίρεσης του διάρθριου δίσκου γνωστή ήδη από τον προηγούμενο αιώνα.⁽¹⁶⁾

Θεωρείται ως θεραπεία εκλογής σε περιπτώσεις μη ανατάξιμου διάρθριου δίσκου με συντηρητικά μέσα και, επιπροσθέτως, συνοδεύονται και από πόνο.

Επίσης, σε περιπτώσεις σοβαρού τραυματισμού, καθώς και φλεγμονής, διάτρησης, παραμόρφωσης και εκφυλισμού του δίσκου.

Επιπροσθέτως, και η απώλεια της αναγκαίας για την επαναφορά του δίσκου ελαστικότητα.⁽⁶⁾

Επιπλοκές.

α) Μετεγχειρητικά, εκδηλώνονται ερπυστικοί ήχοι και, ακτινογραφικώς, εμφανίζονται αναπλαστικές διεργασίες οι οποίες δημιουργούν προβληματισμούς για την ανεπιφύλακτη αποδοχή της μεθόδου.^(17,8)

β) Η χρήση αλλοπλαστικών μοσχευμάτων, όπως Teflon, για την αντικατάσταση του δίσκου, απεδείχθη ανεπιτυχής, λόγω υψηλής αντίδρασης προς αυτά.

γ) Η χρήση αυτομοσχευμάτων δεν είναι απολύτως ξεκαθαρισμένη.

Προτιμότερη η μή αντικατάσταση του δίσκου, με οποιονδήποτε τύπο μοσχεύματος.^{(18,19,20,21)} Μεταξύ άλλων, διαπιστώθηκε η μείωση της ικανότητας κατάσπασης της κάτω γνάθου.⁽²⁰⁾

Οι επιπλοκές από τη χρήση αλλοπλαστικών υλικών, απετέλεσαν ισχυρά κίνητρα αντένδειξης αυτού του τύπου επεμβατικής παρέμβασης στην ΚΓΔ.

Το 1991, ο Αμερικανικός Οργανισμός Τροφίμων και Φαρμάκων, συνιστούσε σε ασθενείς με παρομοίου τύπου μοσχεύματα, τον κλινικό και απεικονιστικό έλεγχο (μαγνητική και αξονική τομογραφία), εξαιτίας σοβαρών προβλημάτων που προέκυψαν μετά την τοποθέτηση (διάτρηση, θραύση του μοσχεύματος κλπ).

Συγγραφείς όπως οι Feinerman και Piecuch⁽²²⁾, τo 1991, συνιστούν την απομάκρυνση μοσχευμάτων Teflon και τη συνεχή παρακολούθηση για την ενδεχόμενη αντιδραστική ανάπτυξη κοκκιοματώδους ιστού από τυχόν παραμένοντα υπολείμματα του εμφυτεύματος.

Σε περιπτώσεις αμφοτερόπλευρης αφαίρεσης του διαρθρίου δίσκου, παρατηρείται μετακίνηση της γνάθου προς τα πίσω, με αποτέλεσμα ανοιχτή δήξη, λόγω συγκλεισιακών πρόωρων επαφών των πίσω δοντιών της άνω και κάτω γνάθου. Κατά τους Dolwick και Ochs⁽⁶⁾, το σύμβαμα αντιμετωπίζεται με τη χρήση ενδοστοματικών ελαστικών τόξων.

α) Προσωρινή πάρεση του προσωπικού νεύρου.

β) Αλλαγές στη σύγκλειση.

γ) Σπανιότερα, φλεγμονή.⁽²³⁾

Το δεύτερο σύμβαμα που αφορά τη σύγκλειση, η εξισορρόπησή της αποτελεί μεγάλο «πονοκέφαλο», λόγω της έντονης αλλαγής κινητικής και αισθητικής εικόνας μεταξύ του Στοματογναθικού συστήματος και του ΚΝΣ.

Κονδυλεκτομή

Είναι η τεχνική της ολικής αφαίρεσης του διάρθριου δίσκου.

Ενδείξεις.

Α) Ετερόπλευρη υπερπλασία του κονδύλου.⁽²⁴⁾

Β) Αγκύλωση της ΚΓΔ.

Γ) Σοβαρές δομικές μεταβολές της άρθρωσης, ως αποτέλεσμα ρευματοειδούς αρθρίτιδος.⁽¹³⁾

Δ) Εκφυλιστικές παθήσεις των ΚΓΔ.⁽³⁾

Επιπλοκές.

Σοβαρές μετεγχειρητικές επιπτώσεις στη λειτουργία της ΚΓΔ και στη σύγκλειση, λόγω της προς τα πίσω μετατόπισης της κάτω γνάθου, με αποτέλεσμα ανοιχτή δήξη, όταν η επέμβαση πραγματοποιείται αμφοτερόπλευρα.

Τροποποιημένη τεχνική της κονδυλεκτομής, με λιγότερες δυσμενείς επιπτώσεις στη σύγκλειση και στη λειτουργία της ΚΓΔ, είναι η υψηλή κονδυλεκτομή.⁽²⁵⁾

Η ίδια τεχνική συνιστάται σε περιπτώσεις ανωμαλιών της κάτω γνάθου σε πρώιμα στάδια ετερόπλευρης υπερπλασίας του κονδύλου.⁽²⁶⁾

Κονδυλοτομή.

Είναι η χειρουργική τεχνική αποκοπής μέρους της κεφαλής του κονδύλου.

Εφαρμόσθηκε για πρώτη φορά το 1957, από τον Ward.⁽²⁷⁾

Ενδείξεις.

Α) Επώδυνη δυσλειτουργία των ΚΓΔ, χωρίς δομικές μεταβολές.⁽²⁷⁾

Β) Περιπτώσεις ασύμμετρου προγναθισμού, σε συνδυασμό με οβελιαία οστεοτομία του κλάδου της αντίθετης πλευράς.

Γ) Επώδυνη δυσλειτουργία σε συνδυασμό με μετατόπιση του διάρθριου δίσκου.⁽⁶⁾

Επιπλοκές.

α) Αιμορραγία.

β) Τραυματισμός του προσωπικού νεύρου.

Η μέθοδος αντιμετωπίζεται με αρκετό σκεπτικισμό.

Τροποποιημένη εκδοχή της μεθόδου είναι η οβελιαία οστεοτομία, η οποία προτάθηκε από τον Nickerson, το 1989⁽²⁸⁾ και τον Veacco και εφαρμόζεται ενδοστοματικά.

γ) Μόλυνση.

δ) Τρώση του κάτω φατνιακού νεύρου.

ε) Συγκλεισιακές ανωμαλίες.

Σύμφωνα με τους Dolwick και Ochs⁽⁶⁾, μετεγχειρητικά, οι ανωμαλίες στη σύγκλειση είναι συνήθεις. Η γνάθος του ασθενούς παραμένει ακίνητη για 2-6 εβδομάδες. Ακολούθως, ακινητοποίηση με ελαστικούς δακτυλίους και, στη συνέχεια, πρόγραμμα κινησιοθεραπείας. Επίσης, μαλακή δίαιτα 3 μηνών.

Επανατοποθέτηση του δίσκου.

Είναι η χειρουργική τεχνική επαναφοράς του δίσκου σε φυσιολογική θέση και σχέση με την κεφαλή του κονδύλου και την κροταφική γλήνη.

Για πρώτη φορά εφαρμόστηκε από τους McCarthy και Farrar, το 1979.⁽²⁹⁾

Μετακινείται ο δίσκος από την οπίσθια σύνδεσή του και συρράπτεται προς τα πίσω με τη δίστιβη ζώνη.

Εάν οι επιφάνειες του προσθίου αρθρικού φύματος και του κονδύλου περιβάλλονται από μακροσκοπικές αλλοιώσεις, τότε οι ιστοί συρράπτονται κατά στρώματα.⁽⁵⁾

Μετεγχειρητικά, συνιστάται κατάλληλη δίαιτα, διάρκειας 3 έως και 6 μηνών, έτσι ώστε να μην προκαλείται δυσανεξία στον ασθενή.

Παράλληλα, ακολουθείται ειδικό πρόγραμμα κινησιοθεραπείας, για τη βαθμιαία αποκατάσταση της κινητικότητας.

Επιπλοκές.

α) Προσωρινή πάρεση του προσωπικού νεύρου, η οποία συνήθως εμπλέκει και τον κροταφικό κλάδο.

β) Υπαισθησία στο δέρμα της προωτιαίας περιοχής.

γ) Αλλαγές στη σύγκλειση οι οποίες αντιμετωπίζονται με συγκλεισιακή εξισορρόπηση.

Αρθροσκόπηση.

Ανήκει στις σύγχρονες χειρουργικές τεχνικές.

Περιγράφηκε το 1975, από τον Ohnisi.^(30,31)

Η τεχνική συνίσταται στην τοποθέτηση κατάλληλου ενδοσκοπίου ή αρθροσκοπίου, διαμέτρου 1,7-2,7mm στον άνω θάλαμο της ΚΓΔ, συνδεδεμένου με τηλεοπτική κάμερα.

Έτσι επιτυγχάνεται διερεύνηση και αξιολόγηση του ενδαρθρικού χώρου.

Εκτός της διαγνωστικής αξίας, η μέθοδος χρησιμοποιείται για τη λύση συμφύσεων, εκπλύνοντας την άρθρωση με γαλακτικό διάλυμα Ringer, διαμέσου ενός δεύτερου αυλού τοποθετημένου στον άνω θάλαμο της άρθρωσης.⁽⁵⁾

Χρησιμοποιείται και σε περιπτώσεις επώδυνης πρόσθιας μετατόπισης του διάρθριου δίσκου χωρίς επαναφορά.

Μετεγχειρητικά, ακολουθείται κατάλληλη δίαιτα 1-3 μηνών, παράλληλα με ειδικό πρόγραμμα κινησιοθεραπείας.

Επιπλοκές.

α) Αιμορραγία.

β) Τραυματισμός του προσωπικού νεύρου.

γ) Διαταραχές ακοής και, ενδεχομένως, εξαγγείωση του διαλύματος Ringer ή θραύση των εργαλείων εντός του αρθρικού χώρου.

Αρθροκέντηση της Κροταφογναθικής διάρθρωσης.

Είναι η χειρουργική τεχνική της διείσδυσης και έκπλυσης της ΚΓΔ, με τη βοήθεια ειδικής βελόνας 20G, η οποία εισέρχεται στον άνω θάλαμο της ΚΓΔ, 1cm εμπρός από τον τράγο, κατά προσέγγιση.

Ακολούθως, δημιουργείται υδραυλική πίεση με την έγχυση 2cc γαλακτικού Ringer, στον αρθρικό χώρο, ενώ μία δεύτερη βελόνα 20G τοποθετείται 1cm εμπρός από την πρώτη.

Ακολουθεί έκπλυση της άρθρωσης με ποσότητα 50-100c του διαλύματος.

Η επέμβαση γίνεται υπό τοπική αναισθησία ή σε συνδυασμό με αναλγησία διά εισπνοής.

Για πρώτη φορά, η μέθοδος περιγράφηκε από τους Nitran και Polwick⁽⁷⁾, το 1991.

Εφαρμόζεται σε οξείες και επώδυνες καταστάσεις, με περιορισμένη κατάσπαση ενδαρθρικής αιτιολογίας.

Η διαδικασία ολοκληρώνεται με την έγχυση 11cc κορτικοστεροειδούς στον άνω θάλαμο.⁽⁶⁾

Μετεγχειρητικά, ο ασθενής ακολουθεί πρόγραμμα εντατικών ασκήσεων, εφόσον δεν υπάρχει μηχανικό κώλυμα στην άρθρωση. Επίσης, η έγχυση υαλουρονικού Na επιδρά θετικά, ελαττώνοντας τον πόνο και βελτιώνοντας τη λειτουργικότητα.⁽³²⁾

Επιπλοκές.

α) Οίδημα οφειλόμενο σε εξαγγείωση του διαλύματος Ringer.

β) Αιμορραγία οφειλόμενη σε τρώση αγγείου.

ΣΥΖΗΤΗΣΗ

Η Κροταφογναθική διάρθρωση είναι μία πολυσύνθετη άρθρωση σε ολόκληρο το μυοσκελετικό σύστημα του ανθρώπου επειδή, μεταξύ άλλων, συνδυάζει κινήσεις γιγγλύμου αρθρώσεως και διαρθρώσεως.

Οι λειτουργικές της κινήσεις, καθώς και οι οριακές, επιτελούνται στο χώρο και σε τρία επίπεδα αναφοράς (οριζόντιο, οβελιαίο, κατακόρυφο). Αποτελούν, σε συνδυασμό, δύο απλουστέρων κινήσεων που είναι η περιστροφή και η μετατόπιση.

Οι κινήσεις περιστροφής πραγματοποιούνται στον άνω θάλαμο, ο οποίος οριοθετείται μεταξύ της κροταφικής γλήνης και της άνω επιφάνειας του διάρθριου δίσκου, και της μετατόπισης στον κάτω θάλαμο, ο οποίος οριοθετείται μεταξύ της κεφαλής του κονδύλου και της κάτω επιφάνειας του διάρθριου δίσκου.

Η πρώτη επιμέρους άρθρωση ονομάζεται δισκοκροταφική, η δεύτερη δισκογναθιαία.

Στα πρώτα χιλιοστά της κατάσπασης, η κίνηση της κάτω γνάθου είναι αμιγώς περιστροφική και πραγματοποιείται γύρω από έναν νοητό άξονα ο οποίος διέρχεται από τα αξονικά κέντρα περιστροφής που βρίσκονται στο κέντρο του κονδύλου. Ο άξονας αυτός ονομάζεται γάγγλυμος άξονας περιστροφής.

Ακολούθως, η κίνηση, και μέχρι το τέλος της μέγιστης κατάσπασης, μεταπίπτει σε μετατόπιση. Κατά τη διάρκεια της ανάσπασης, η κίνηση αντιστρέφεται.

Η σύντομη περιγραφή της δομής της ΚΓΔ αποβλέπει στο να καταδείξει τη λειτουργική της πολυπλοκότητα, η οποία καθιστά προβληματική και, ενδεχομένως, μάταια την τοποθέτηση εμφυτευμάτων ανεξαρτήτως τύπου.

Αναμφίβολα, η χειρουργική θεραπεία κατέχει σημαντική θέση στη θεραπευτική των λειτουργικών διαταραχών του Στοματογναθικού συστήματος.

Πότε όμως;

Οι περιπτώσεις όπου, αναμφίβολα, η χειρουργική θεραπεία είναι μονόδρομος είναι:

Α) Νεοπλασίες.

Β) Κατάγματα της ΚΓΔ και στην ευρύτερη περιοχή της.

Γ) Δυσπλασίες.

Δ) Αγκύλωση της ΚΓΔ κλπ.

Οι λοιπές καταστάσεις που επιμελώς περιγράφηκαν, κατά την άποψή μου, δεν πρέπει να αποτελούν μέρος της χειρουργικής παρέμβασης ακόμη και σε εκείνες τις περιπτώσεις που η χειρουργική φαίνεται ως εναλλακτική λύση.

Είναι προτιμότερο ένα μέτριο θεραπευτικό αποτέλεσμα εν αντιθέσει με μη αντιστρεπτές θεραπευτικές προσεγγίσεις.

Για κάθε μία από τις περιγραφείσες χειρουργικές τεχνικές και ενδείξεις, οι υποστηρικτές τους αναφέρουν ποσοστά επιτυχίας, αφήνοντας εκτός ένα σημαντικό ποσοστό επιπλοκών.

Κατά δεύτερο λόγο, η διαχρονική μελέτη παρομοίων επεμβάσεων δεν επαρκεί και δεν τεκμηριώνει ασφαλή συμπεράσματα.

Σε μία π.χ. περίπτωση καθ’ έξιν εξαρθρώματος, τι θα μπορούσε να προσφέρει η τεχνητή εμβάθυνση της κροταφικής γλήνης, σε συνδυασμό με ένα χαμηλό πρόσθιο ορθρικό φύμα που, ασφαλώς, αποτελούν προδιαθεσικούς παράγοντες εξάρθρωσης της κάτω γνάθου, σε αντίθεση με ένα συντονισμένο πρόγραμμα κινησιοθεραπείας και χειροπρακτικής που αποβλέπουν α) σε ενίσχυση όλων των συνδέσμων της περιοχής και β) αντανακλαστικοποίηση της κατάσπασης της κάτω γνάθου και των λοιπών λειτουργικών της κινήσεων, που θα αποτρέψουν, μεσοπρόθεσμα, την εκδήλωση του εξαρθρήματος;

Ένα δεύτερο χαρακτηριστικό παράδειγμα, είναι η πλαστική και η επανατοποθέτηση του διάρθριου δίσκου όταν, σχεδόν εξ’ αρχής, υφίσταται το ενδεχόμενο εκ νέου μετατόπισής του.

Δύο μόνο παραδείγματα, ανάμεσα σε πολλά άλλα.

Όμως, ο δογματισμός δεν έχει θέση στην έρευνα και στην επιστήμη.

Ας σχολιάσουμε, λοιπόν, καλόπιστα και την άλλη πλευρά του λόφου.

Οι λειτουργικές ανωμαλίες που θα προκύψουν, πέραν των χειρουργικών επιπλοκών οι οποίες ας δεχτούμε ότι έχουν προσωρινό χαρακτήρα, είναι δυσεπίλυτες και προβληματικές.

Σε πρώτο επίπεδο, δημιουργείται σημαντικό πρόβλημα των μαλακών μορίων της περιοχής και, ειδικότερα, των προσφύσεων των δύο μοιρών (άνω και κάτω μοίρα) του έξω πτερυγοειδούς και της δίστιβης ζώνης, διαταράσσοντας άμεσα τη σχέση του διάρθριου δίσκου με την κεφαλή του κονδύλου.

Οι διαταραχές των μαλακών και σκληρών ιστών που αναγκαστικά θα προκύψουν, έχουν άμεσο και αρνητικό αντίκτυπο στη στατική ή δυναμική και στη λειτουργική σύγκλειση, ιδιαιτέρως στην τελευταία.

Η προτεινόμενη με έμφαση και ακόπως συγκλεισιακή εξισορρόπηση μετεγχειρητικά, όχι μόνο δεν επαρκεί για τη λειτουργική αποκατάσταση της περιοχής και εν γένει του Στοματογναθικού συστήματος αλλά, αντιθέτως, προοιωνίζει σοβαρή λειτουργική δυσαρμονία μεταξύ κέντρου (ΚΝΣ) και περιφέρειας (ιδιοδεκτικό σύστημα).

Ο συγκλεισιακός προγραμματισμός του κάθε ατόμου, ξέχωρα, είναι τυποποιημένος και προσαρμοσμένος με την ατομική και λειτουργική του φόρμα και σε συνεργασία, βέβαια, με το νευρομυϊκό σύστημα της περιοχής.

Μέσω ενός εκτεταμένου δικτύου υποδοχέων (σωμάτια Vater-Pacini, σωμάτια Ruffini, ελεύθερες νευρικές απολήξεις κλπ.), εγκατεσπαρμένων στο περιοδόντιο, στις ΚΓΔ, στους μασητήριους μύες κλπ., διαβιβάζονται κεντρομόλως στο ΚΝΣ, αισθητικές και κινητικές πληροφορίες, σχετικές με τη θέση, την κίνηση και τη λειτουργία γενικά της γνάθου.

Στη συνέχεια, το ΚΝΣ συντονίζει αναλόγως τη λειτουργικότητα, ως συνόλου πλέον του Στοματογναθικού συστήματος.

Εφόσον οι ανωτέρω περιγραφείσες σχέσεις μεταξύ κέντρου και περιφέρειας διαταράσσονται, κατά κάποιο τρόπο μη αντιστρεπτό, η κιναισθητική εικόνα του συστήματος καταρρέει, με ό,τι αυτό συνεπάγεται.

ΕΠΙΛΕΓΟΜΕΝΑ

Εν κατακλείδι, τα όποια θετικά αποτελέσματα, αναγόμενα σε ποσοστά επιτυχίας μετά την παρέμβαση στην ΚΓΔ, βασίζονται σε έρευνες μικρής διάρκειας και συνεπώς η αξία τους δεν μπορεί να γενικευθεί.

Σημασία έχει το γεγονός ότι η επιλογή των περιστατικών για χειρουργική επέμβαση πρέπει να γίνεται με ιδιαιτέρως μεγάλη προσοχή και η επιλεγείσα τεχνική θα πρέπει να εξασφαλίζει την επιτυχία της επέμβασης μειώνοντας, παράλληλα, τις επιπλοκές.

Εννοείται ότι, εκτός της προσεκτικής επιλογής, θα πρέπει απαραιτήτως να έχουν εξαντληθεί και, για μεγάλο χρονικό διάστημα, τα συντηρητικά θεραπευτικά σχήματα.

Στην πλειοψηφία τους, οι λειτουργικές διαταραχές του Στοματογναθικού συστήματος αντιμετωπίζονται συντηρητικά, με αντιστρεπτές μεθόδους θεραπείας.

Ελάχιστες περιπτώσεις, που ήδη μνημονεύσαμε, χρήζουν χειρουργικής αποκατάστασης και εφόσον πληρούνται όλες οι προϋποθέσεις που προβλέπονται από την Αμερικανική Ένωση Γναθοχειρουργών, καθώς και η πλήρης ενημέρωση του ασθενούς για τις ενδεχόμενες επιπλοκές που θα προκύψουν μετά την επέμβαση.

Η Κροταφογναθική διάρθρωση είναι ένας λεπτεπίλεπτος «ρολογάδικος» μηχανισμός και ο επεμβαίνων θα πρέπει να διαθέτει «μάτι αετού και χέρι κυρίας» όπως, πριν πολλά-πολλά χρόνια, διατύπωσε ένας διαπρεπέστατος Ακαδημαϊκός χειρουργός.

 

ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Okeson J.P., “Orofacial Pain. Guidelines for Assessment Diagnosis and Management”. Quitessence 1996.
   
   
2. Δρούκας Β., Παπαγιαννοπούλου Β., «Η χειρουργική στη θεραπεία των λειτουργικών διαταραχών του στοματογναθικού συστήματος». Στοματολογία 1984, 45:297-305.
   
   
3. Carlsson G.E., Kopp S., Lindröm J., Lundqvist S., “Surgical treatment of temporomandibular joint disorders”. Swed. Dent. J. 1981, 5:41-54.
   
   
4. Laskin D.M., “Indication and Limitations of TMJ Surgery” In: Laskin D.M., Green C.S., Hylander W.L. (eds) TMDS. “An Evidence-based Approach to Diagnosis and Treatment” Quintessence, 2006.
   
   
5. VanSickels J.E., Dolwich M.F., “Complications of temporomandibular joint surgery”. Oral Maxillofacial in N. Am 1990, 2:481-8.
   
   
6. Dolwick M.F., Ochs M.W., “Surgical Management of TMJ Internal Derangement” In: Zarb G.E., Carlsson G.E., Sessle B.J., Mohl N.D. (eds). “Temporomandibular joint and masticatory muscle disorders 2^nd 1994, Munksgaard, Copenhagen 549-60.
   
   
7. Nitzan D.W., Dolwick M.F., “An alternative explanation for the genesis of closed-lock symptoms in the internal derangement process”. J Oral Maxillofac. Surg., 1991, 49:810-15.
   
   
8. Zarb G.A., Speck J.E., “The treatment of mandibular dysfunction” In: Zarb G.E., Carlsson G.E. (eds), “Temporomandibular Joint. Function and Dysfunction”, Munksgaard. Copenhagen 1979.
   
   
9. American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons. Positions paper on TMJ Surgery Roselle, ILAAOMS, 1984.
   
   
10. Tasaki M.M., Westesson P.L. “Temporomandibular Joint: Diagnostic accuracy with sagittal and coronal M.R. imaging. Head-Neck-Radiol. 1993, 186: 723-9.
    
    
11. Roswillo D.E., “Surgery of the temporomandibular joint” In: Zarb G.E., Carlsson G.E. (eds), “Temporomandibular joint-function and dysfunction”. Munksgaard, Copenhagen, 1979.
    
    
12. Ramfiord S.P., Ash M.M., “Occlusion” 2^nd W.B. Saunders Co. Philadelphia, 1971.
    
    
13. Toller P.A., “Osteoarthrosis of the mandibular condyle” Br. Dent. J. 1973, 134-223.
    
    
14. Sarnat B.G., “Facial and nervocranial growth after remodeling of the mandibular condyle in the Macaca Rhesus monkey”. Am J Surg. 1957, 94:19.
    
    
15. Bacley M.J., Merill R.G., Braun T.W., “Surgical management of internal derangement of the temporomandibular joint”. J. Oral Maxillofac. Surg. 1993, 51 (supp.1) 20-7.
    
    
16. Lanz A.B., “Dictis mandibularis”, Zentrabl-Chir 1909, 36:289-91.
    
    
17. Agerberg G., Lundberg M., “Changes in the temporomandibular joint after surgical treatment”. A Radiolog. Follow up Study.Oral Surg. 1971, 32:865-75.
    
    
18. Westesson P.L., Erikson L., Lindström C., “Destructive lesions of the mandibular condyle following discectomy with temporary silastic implant”. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. 1987, 63:143-5.
    
    
19. Feinberg S., Larsen P., “The use of a pedicle temporalis muscle-pericranial flap for replacement of the TMJ disc preliminary report”. J Oral Maxillofal Surg. 1989, 47:142-6.
    
    
20. Hall H.D., Link J., “Discectomy alone and with ear cartilage in joint reconstruction”. Oral Maxillofac. Surg. CIN Am, 1989, 1:329-40.
    
    
21. Meyer RA, “The autogenous dermal graft in temporomandibular joint disc surgery”. J Oral Maxillofac. surg. 1988, 46:948-54.
    
    
22. Feinerman D.M., Piecuch J.F., “Long-term retrospective analysis of twenty-three Proplast-Teflon temporomandibular joint interposition implants”. Int. J Oral Maxillofac. Surg. 1993, 22:11-6.
    
    
23. Vallerand W.P., Dolwich M.F., “Complications of temporomandibular joint surgery”. Oral Maxillofac. Clin. N. Am 1990, 2:481-8.
    
    
24. James P., “The surgical treatment of mandibular joint disorders”. Ann Roy Coll. Surg. 1971, 49:310.
    
    
25. Henny F., “Surgical treatment of the painful temporomandibular joint”. J Am Dent Assoc. 1969, 79:171-4.
    
    
26. Poswillo D.E., “Surgery of the temporomandibular joint”, in: Zarb G.E., Carlsson G.E. (eds), “Temporomandibular joint-function and dysfunction”. Munksgaard, Copenhagen 1979.
    
    
27. Ward T.G., Smith D.G., Sommar M., “Condylotomy for mandibular joints”. Br. Dent. J. 1957, 103:147-8.
    
    
28. Nickerson J.W., Veaco N.S., “Condylotomy in surgery of the temporomandibular joint”. Oral Maxillofac. Surg. Clin. N. Am 1989, 1:303-27.
    
    
29. McCarthy W.L., Farrar W.B., “Surgery for internal derangement of the temporomandibular joint”. J. Prosthet. Dent. 1979, 42:191-6.
    
    
30. Ohnishi M., “Arthroscopy of the temporomandibular joint”. Jpn J Stomatol. 1975, 42:207-13.
    
    
31. Holmfund H., Hellsing G., Wredmark T., “Arthroscopy of the temporomandibular joint: A clinical study”. Int. J Oral Maxillofac. Surg. 1986, 15: 715-26.
    
    
32. Kopp S., Wenneberg B., Haraldson T., Carlsson G.E., “The short-term effect of Intra-articular injections of sodium hyaluronate and corticosteroid on temporomandibular joint pain and dysfunction”.J Oral Maxillofac.Surg. 43:429-35.