Οδοντιατρικό Βήμα, τεύχος 149, Νοεμβρίου - Δεκεμβρίου, 2022

ΑΝΤΙ ΠΡΟΛΟΓΟΥ

Ενδεχομένως, η παρούσα κριτική ανασκόπηση δε θα είχε δημοσιευθεί αν τα περιστατικά ασθενών με δυσλειτουργία των κροταφογναθικών διαρθρώσεων (ΚΓΔ) και με την ένδειξη «προτροπή», αν θέλετε «χειρουργική παρέμβαση», δεν αυξάνονταν έως σήμερα.

Είναι φορές που οι ως άνω περιπτώσεις συναγωνίζονται σε συχνότητα το γνωστό πλέον σε όλους μας «μασελάκι» που τρέχει σε καθημερινή βάση επί δικαίων και αδίκων, ευτελίζοντας το χώρο μας.

Για το δεύτερο αυτό φαινόμενο, έχω πολλαπλώς τοποθετηθεί (ομιλίες, σεμινάρια, δημοσιεύσεις) για τους κανόνες, τους ρυθμούς, τις τεχνικές και, εν πάσει περιπτώσει, τις προϋποθέσεις, τις ενδείξεις και τους τύπους των διαφόρων ναρθήκων που προαπαιτούνται για την τοποθέτηση ενός ενδοστοματικού νάρθηκα.

Έγινε επίσης κατανοητό ότι τα «μασελάκια» δεν θεραπεύουν, εν γένει, τις λειτουργικές διαταραχές του Στοματογναθικού συστήματος (ΣΣ), καθώς και ότι δεν αποτελούν προνόμιο μονοπωλιακό των ολίγων, προς αποφυγήν πάσης παρεξηγήσεως.

Η ανά χείρας ανασκόπηση αποτελεί μία ανάλογη τοποθέτηση, σοβαρότερη της προηγούμενης επειδή, ως γνωστόν, η χειρουργική θεραπεία υπάγεται στα μη αντιστρεπτά θεραπευτικά σχήματα με ό,τι αυτό σηματοδοτεί.

Σε καμία των περιπτώσεων, τα γραφόμενά μου δεν επέχουν κριτική “excathedra” προς τους «εν επιστήμαις αδελφούς» και, ακόμη περισσότερο, προς εκείνους της καθημερινής, της μαχόμενης και εργώδους Οδοντιατρικής.

Άλλωστε, ακαδημαϊκά κινήθηκα και ασφαλώς παραμένω ταπεινά και χαμηλά, και τα γραφόμενά μου, πρωτίστως, είναι επιστημονικώς τεκμηριωμένα και όχι απλώς εμπειρίες.

Η εμπειρία μας πολλές φορές είναι λανθασμένη εάν δεν τεκμηριώνεται επαρκώς και, επιτέλους, δεν αποτελεί εχέγγυο ορθολογισμού και πράξης.

Η τεκμηρίωση, σχεδόν ποτέ!

ΠΡΟΛΕΓΟΜΕΝΑ

Η χειρουργική των ΚΓΔ, αποτελεί δυναμική μορφή θεραπείας που εφαρμόζεται σε ειδικές και επιλεγμένες περιπτώσεις.

Η πολυπλοκότητα των τεχνικών, οι ψυχολογικοί και κοινωνικοί παράγοντες που σχετίζονται με την προσωπικότητα του ατόμου, οι διαφορετικές επιπλοκές, καθώς και η δυνατότητα εφαρμογής εναλλακτικών συντηρητικών μέσων θεραπείας, αντιστρεπτών, περιορίζουν σημαντικά την εφαρμογή της.^(1,2)

Η χειρουργική των ΚΓΔ αποβλέπει στη θεραπεία συμπτωμάτων που προέρχονται από αυτήν, με σκοπό την αποκατάσταση παθολογικών μεταβολών της άρθρωσης.⁽³⁾

Οι παθήσεις που προσβάλλουν τις ΚΓΔ, μπορούν να διακριθούν σε δύο ομάδες ή κατηγορίες.

Α) Σε εκείνες που θεραπεύονται με συντηρητικά μέσα θεραπείας (φάρμακα, διαφόρων τύπων νάρθηκες, κινησιοθεραπεία, φυσικοθραπεία κλπ.)

Β) Σε εκείνες που η αντιμετώπισή τους είναι η χειρουργική παρέμβαση.

Ανάμεσα στις δύο αυτές ομάδες, μπορούμε να εντάξουμε και μία τρίτη ενδιάμεση ομάδα.

Αφορά τις περιπτώσεις οι οποίες αρχικά αντιμετωπίστηκαν με συντηρητικά μέσα τα οποία, εν συνεχεία, αποδείχθηκαν αναποτελεσματικά και, ως εκ τούτου, εναλλακτικά προτάθηκε ως λύση, η χειρουργική.⁽⁴⁾

Συνεπώς, για τον ειδικό κλινικό, είναι σημαντικό να γνωρίζει πότε ενδείκνυται και πότε όχι η χειρουργική παρέμβαση, καθώς και ποιες από τις τεχνικές έχουν καλύτερη πρόγνωση επειδή, πολλές φορές, για την ίδια περίπτωση, οι βιβλιογραφικές γνώμες διϊστανται.⁽⁴⁾

Εφαρμόζεται σε μία ευρεία ποικιλία παθήσεων όπως:

• Νεοπλασίες.
• Δυσπλασίες.
• Αγκύλωση.
• Κατάγματα.
• Προχωρημένα στάδια οστεοαρθρίτιδας.
• Παθήσεις του διάρθριου δίσκου, ιδιαιτέρως, πρόσθιας μετατόπισης.⁽⁵⁾

Η τελευταία κατηγορία, πρόσθιας μετατόπισης είναι, ίσως, η συνηθέστερη περίπτωση χειρουργικής παρέμβασης.

Κλινικές, ακτινογραφικές και ανατομικές μελέτες επισημαίνουν τη σχέση πόνου στην ΚΓΔ με τη μετατόπιση του δίσκου.⁽⁶⁾

Εκτός από την κλασσική χειρουργική προσέγγιση επίλυσης προβλημάτων του δίσκου, έχουν αναπτυχθεί νεότερες τεχνικές, κατ’ ουσίαν, έκπλυσης του άνω θαλάμου της ΚΓΔ, εκπλύνοντας τις συμμύσεις.⁽⁷⁾

Πάραυτα, οι ενδείξεις χειρουργικής παρέμβασης στην ΚΓΔ, διϊστανται.

Εφόσον το πρόβλημα είναι ενδαρθρικό, προτείνεται η χειρουργική παρέμβαση ως λύση εκλογής, σε αντίθεση με την άλλη άποψη η οποία αποδέχεται τη χειρουργική παρέμβαση σε σπάνιες περιπτώσεις.⁽⁸⁾

Και οι δύο προβαλλόμενες θέσεις δεν αποτελούν αντικειμενικό κριτήριο επιλογής.

Η χειρουργική θεραπεία, πρωτίστως, εξαρτάται από τη σοβαρότητα της παθολογικής ή ανατομικής διαταραχής, τη δυνατότητα αντιστροφής και την αποτελεσματικότητα των συντηρητικών μέσων θεραπείας.⁽¹⁾

Η επιλογή θα πρέπει να βασίζεται στην ορθή διάγνωση και στη βεβαιότητα ότι το πρόβλημα οφείλεται σε ενδαρθρική βλάβη, όπως επίσης και ο πόνος και η εν γένει δυσλειτουργία της περιοχής.

Ένα επιπλέον στοιχείο, ιδιαίτερης σημασίας, είναι η μη ανταπόκριση των ασθενών στα συντηρητικά μέσα θεραπείας.

Είναι περιπτώσεις κατά τις οποίες οι ενδαρθρικές διαταραχές επικαλύπτονται από επώδυνα συμπτώματα διαφορετικής αιτιολογίας που δυσχεραίνουν το σχέδιο θεραπείας.

Για όλους αυτούς τους λόγους, η Αμερικανική Ένωση Γναθοχειρουργών⁽⁹⁾προτείνει τις ακόλουθες θέσεις για την ανάληψη ή μη της χειρουργικής θεραπείας.

• Ενδαρθρικές διαταραχές ή άλλου είδους δομικές διαταραχές των ΚΓΔ, ακτινογραφικώς τεκμηριωμένες.
• Θετικές ενδείξεις που πιστοποιούν ότι τα συμπτώματα και τα κλινικά ευρήματα είναι το αποτέλεσμα δομικών διαταραχών.
• Ανεπιτυχώς προηγηθείσα συντηρητική θεραπεία.
• Προϋπάρχων βρυγμός ή άλλες παραλειτουργικές έξεις. Εν ενεργεία ιατρικά ή οδοντιατρικά και άλλοι γενικώς εμπλεκόμενοι παράγοντες, δυνάμενοι να επηρεάσουν το αποτέλεσμα της χειρουργικής θεραπείας.
• Συναίνεση του ασθενούς μετά την ενημέρωση για πιθανές επιπλοκές, το βαθμό επιτυχίας, τη μετεγχειρητική πορεία και τις εναλλακτικές προσεγγίσεις, συμπεριλαμβανομένης και της περιπτώσεως αποφυγής της χειρουργικής παρέμβασης.⁽¹⁾

Η ικανότητα του ασθενούς να περιγράφει και να εντοπίζει τον πόνο έχει ιδιαίτερη αξία κατά τη διάρκεια λήψης του ιστορικού, παράλληλα με την ευαισθησία και την ικανότητα του χειρουργού να αξιολογεί την προέλευση του πόνου, τη μορφή του πόνου και τη σοβαρότητα των συμπτωμάτων.⁽⁶⁾

Στα αρχικά στάδια αξιολόγησης και εκτίμησης του περιστατικού, σημαντική βοήθεια στη διακρίβωση των ενδαρθρικών διαταραχών, προσφέρουν οι παρακλινικές εξετάσεις και, ιδιαιτέρως, η μαγνητική τομογραφία, αρθρογραφία κλπ.

Παρά ταύτα, η συσχέτιση των ευρημάτων με τον πόνο, σε επίπεδο διαφορικής διάγνωσης, τις αποκλείει, σε πρώτη τουλάχιστον εκτίμηση, παρ’ όλη την ακριβή τοπογραφική απεικόνιση της ΚΓΔ.⁽¹⁰⁾

Συμπερασματικά, η χειρουργική των ΚΓΔ δεν μπορεί να εξαιρεθεί από τα θεραπευτικά πρωτόκολλα αντιμετώπισης ενδαρθρικών προβλημάτων.⁽³⁾

Το ερώτημα όμως είναι εάν και κατά πόσον αποτελούν λύση ακόμη και σε κάποιες περιπτώσεις που προτείνονται ως οι πλέον τελεσφόρες.

ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ

Ιεραρχώντας τις παθολογικές καταστάσεις για τις οποίες η χειρουργική παρέμβαση ενδείκνυται, ας δούμε εκείνες στις οποίες, εξ’ αρχής, τα συντηρητικά μέσα θεραπείας αποκλείονται εκ των προτέρων.

Περιπτώσεις οι οποίες πρωτίστως χρήζουν χειρουργικής παρέμβασης.

• Διαταραχές ανάπτυξης της γνάθου (δυσπλασία, υποπλασία, αγενεσία του κονδύλου).
• Αγκύλωση της ΚΓΔ.
• Όγκοι των ΚΓΔ.
• Κατάγματα της περιοχής.

Περιπτώσεις οι οποίες δευτερευόντως χρήζουν χειρουργικής παρέμβασης.

• Οστεοαρθρίτις, ρευματοειδής αρθρίτις σε προχωρημένα στάδια.
• Κατάγματα του κονδύλου.
• Πρόσθια παρεκτόπιση του διάρθριου δίσκου με επαναφορά.
• Πρόσθια παρεκτόπιση του διάρθριου δίσκου χωρίς επαναφορά (close-lock).

Ας μιλήσουμε συνοπτικά για τις σημαντικότερες από αυτές.

Αγκύλωση.

Η αγκύλωση της ΚΓΔ, πράγματι, αποτελεί ένδειξη χειρουργικής παρέμβασης όταν συμβαίνει σπανίως.
Χαρακτηρίζεται από περιορισμό ή αναστολή της κινητικότητας της κάτω γνάθου, με απόκλιση προς την πάσχουσα πλευρά εφ’ όσον, βέβαια, είναι ετερόπλευρη.
Τα αίτια ποικίλουν.
Δυνατόν να είναι:

Α) Συγγενής.

Β) Τραυματική (άμεσος τραυματισμός ή έμμεσος, τοπικός και περιοχικός).

Κατά τη γέννηση ή μετά.
1.Από ατύχημα (κάταγμα συμπεριλαμβανομένου και του κατάγματος του ζυγωματικού τόξου).
2.Χειρουργικός τραυματισμός (χειρουργική ουλή).

Γ) Φλεγμονώδης.

1.Τοπική
2.Περιοχική
            α) Μέση ωτίτις και μαστοειδίτις
            β) Οστεομυελίτις της γνάθου, οδοντικά και παρωτιδικά αποστήματα.
            γ) Ακτινονέκρωσις

Δ) Αιματογενής.

1.Οστεομυελίτις
2.Πυρετός Scarlet
3.Γονόρροια

Ε) Συστηματική.

1.Ρευματοειδής αρθρίτις

ΣΤ) Νεοπλασματική.

            α) Τοπική
            β) Περιοχική ησυμπεριλαμβανομένου του οστεοχονδρώματος της κορωνοειδούς αποφύσεως. (Εικ.1^Α,Β,Γ)

Ζ) Ιδιοπαθής, συμπεριλαμβανομένης της υπερπλασίας της κορωνοειδούς αποφύσεως. (Εικ.2^Α,Β,Γ)

Μεταξύ άλλων συμπτωμάτων, η αγκύλωση της ΚΓΔ, χαρακτηρίζεται από σημαντική αναστολή των λειτουργικών κινήσεων της κάτω γνάθου, ιδιαιτέρως, κατά την κατάσπαση.

Μπορεί να είναι ινώδης, οστική, ετερόπλευρη ή αμφοτερόπλευρη.⁽²⁾

Διακρίνουμε δύο τύπους αγκύλωσης, την ινώδη και την οστική.

Η πρώτη αφορά τον άνω θάλαμο της ΚΓΔ, προκαλώντας σημαντική ελάττωση των λειτουργικών κινήσεων στο σύμπλεγμα κόνδυλος-δίσκος. (Στον άνω θάλαμο, όπως θα αναπτύξουμε στη συνέχεια, επιτελούνται, αμιγώς, μόνον κινήσεις περιστροφής).

Σε περιπτώσεις φλεγμονής της ΚΓΔ, λόγω τραυματισμού ή προσβολής από συστηματική νόσο, δυνατόν να αναπτυχθούν συμφύσεις.

Η οστική μορφή αποτελεί προϊόν συνοστέωσης των σκληρών δομών της άρθρωσης, λόγω πολλαπλασιασμού των οστεοβλαστών.

Το αποτέλεσμα είναι η αδρανοποίηση της άρθρωσης και, συνεπώς, πλήρης αναστολή της κινητικότητας της κάτω γνάθου.

Στην ινώδη αγκύλωση ελλείπουν τα ακτινογραφικά ευρήματα, σε αντίθεση με την οστική η οποία χαρακτηρίζεται από εναπόθεση οστικού ιστού και από εκσεσημασμένη απόκλιση της πάσχουσας πλευράς.⁽¹⁾

Διαφορική διάγνωση της αγκύλωσης θα γίνει, κυρίως, από την πρόσθια μετατόπιση του διάρθριου δίσκου χωρίς επαναφορά, αλλά και από άλλες όπως:

• Τρισμός μετά από στελεχιαία αναισθησία του κάτω φατνιακού.
• Μυϊκή σύσπαση.
• Μηχανικά εμπόδια οφειλόμενα σε καταστροφή της κορωνοειδούς αποφύσεως.
• Συνοστέωση μεταξύ τμημάτων της γνάθου και του κρανίου, οφειλόμενη σε τραύμα ή φλεγμονή.
• Υπερτροφία της κορωνοειδούς αποφύσεως.

Σε παρόμοιες περιπτώσεις, η χειρουργική παρέμβαση αποτελεί μονόδρομο, υπό την προϋπόθεση ότι έχουν διερευνηθεί λεπτομερώς εξωαρθρικοί παράγοντες οι οποίοι δυνατόν να επιτείνουν το πρόβλημα όπως οι προαναφερθείσες (συνοστέωση και υπερτροφία).⁽³⁾

Άλλοι σημαντικοί παράγοντες οι οποίοι επίσης πρέπει να λαμβάνονται υπ’ όψιν προκειμένου όπως η χειρουργική να αποτελέσει θεραπεία εκλογής είναι:

1. Το ύψος εκτέλεσης της οστεοτομίας (υψηλή κονδυλεκτομή ή χαμηλή στον κλάδο).
2. Η δυνατότητα εκτέλεσης ημικονδυλεκτομής ή οστεοαρθροτομής (ολική αφαίρεση του κονδύλου και τμημάτων του κροταφικού).
3. Η αναγκαία ή μη τοποθέτηση μοσχεύματος μεταξύ των αντιτιθέμενων οστικών περιοχών της επέμβασης.

Όγκοι της Κροταφογναθικής.

Και σε αυτές τις περιπτώσεις, ασφαλώς, η θεραπεία εκλογής είναι η χειρουργική.

Οι καλοήθεις όγκοι, ως συνήθως, θεραπεύονται χειρουργικώς, όπως ακριβώς και σε άλλες περιοχές.

Οι περισσότεροι κακοήθεις όγκοι της ΚΓΔ, δεν είναι ακτινοευαίσθητοι και, ως εκ τούτου, και πάλι αντιμετωπίζονται χειρουργικώς.

Οι δύο προαναφερθείσες ομάδες παθήσεων αποτελούν, αναμφίβολα, κύριες ενδείξεις χειρουργικής παρέμβασης.

Ας δούμε όμως, προσεκτικά, τις κατηγορίες παθήσεων οι οποίες, δευτερευόντως, αποτελούν αντικείμενο και χειρουργικής αντιμετώπισης, ξεκινώντας από το καθ’ έξιν εξάρθρημα της κάτω γνάθου.

Καθ’ έξιν εξάρθρημα της κάτω γνάθου.

Στην προκειμένη περίπτωση, προτείνονται διαφορετικά είδη θεραπευτικής προσέγγισης όπως:

Α) Ενέσεις σκληρυντικών παραγόντων.

Β) Ακινητοποίηση της κάτω γνάθου, με περίδεση κυρίως.

Η χορήγηση σκληρυντικών διαλυμάτων θεωρείται λύση εκλογής κατά τον Laskin, ενώ οι Ramfiord και Ash⁽¹²⁾την απορρίπτουν και, βέβαια, προτείνεται και η χειρουργική παρέμβαση.

Ομοίως, η κλινική πράξη με τη μορφή συντηρητικών μέσων και μεθόδων θεραπείας, αποδεικνύει το αντίθετο, καθιστώντας περιττά και επιζήμια, ίσως, τα ανωτέρω προταθέντα θεραπευτικά σχήματα.

Ο συνδυασμός τοποθέτησης υψηλού ενδοστοματικού νάρθηκα ολικής επικάλυψης, για τον έλεγχο παραλειτουργικών έξεων, με ειδικό πρόγραμμα κινησιοθεραπείας και χειροπρακτικής, αποτελούν θεραπεία εκλογής, ενισχύοντας τους συνδέσμους της περιοχής, ειδικότερα τον έξω πλάγιο, και δημιουργείται, σταδιακά, νέο κινητικό πρότυπο το οποίο στη συνέχεια, αντανακλαστικοποιείται, παρεμποδίζονται το εξάρθρημα, ακόμα και σε περιπτώσεις ανατομικής διαμαρτίας, όπως αβαθής κροταφική γλήνη και χαμηλό πρόσθιο αρθρικό φύμα.

Οστεοαρθρίτις της Κροταφογναθικής.

Εφ’ όσον επί μακρόν δημιουργεί επώδυνες καταστάσεις και τα συντηρητικά μέσα θεραπείας αποδεικνύονται αναποτελεσματικά, εναλλακτικά, προτείνεται η χειρουργική θεραπεία.

Η πλειονότητα των ασθενών ανταποκρίνεται θετικά στα συντηρητικά μέσα, τα οποία κατατείνουν στην ελάττωση των μηχανικών φορτίων που, άμεσα ή έμμεσα, δέχεται η ΚΓΔ και τα οποία συντελούν και επιτείνουν τον εκφυλισμό της άρθρωσης, παράλληλα με κινησιοθεραπεία, υπέρηχους ή διαθερμία, καθώς επίσης και με την εξάλειψη τυχόν συγκλεισιακών παρεμβολών και πρόωρων επαφών στη σύγκλειση των δοντιών, παρέχοντας εξαιρετικά αποτελέσματα.⁽²⁾

Κατά τον Toller⁽¹³⁾, μακροπρόθεσμα και ασχέτως των δομικών μεταβολών που παραμένουν στους ιστούς της άρθρωσης, ο πόνος υφίεται σταδιακά, καθιστώντας περιττή την οποιαδήποτε μη αντιστρεπτή θεραπευτική προσέγγιση.

Ρευματοειδής αρθρίτις της Κροταφογναθικής.

Εφ’ όσον κριθεί απαραίτητη η χειρουργική θεραπεία, αυτή αποβλέπει στην αφαίρεση του κοκκιοματώδους ιστού, απ’ όλη την περιοχή της άρθρωσης. Η τεχνική εφαρμόζεται και σε άλλες αρθρώσεις, σπανίως στην ΚΓΔ.⁽³⁾

Η τοποθέτηση ενδοστοματικού νάρθηκα, σωστά ρυθμιζόμενου, η κινησιοθεραπεία, η αποκατάσταση της σύγκλεισης με τις κατά περίπτωση επανορθωτικές αποκαταστάσεις, σε περιόδους ύφεσης των συμπτωμάτων και, τέλος, σε οξείες και επώδυνες φάσεις, η χορήγηση, ενδαρθρικώς, ενός στεροειδούς, με ένα τοπικό αναισθητικό, παρέχουν ένα σημαντικά μεγάλο διάστημα αναλγησίας και ύφεσης των συμπτωμάτων στην ΚΓΔ και στην ευρύτερη περιοχή.

Είναι άξιον παρατήρησης ότι το θεραπευτικό πρωτόκολλο που ακολουθείται για την συμπτωματική θεραπεία της γενικής νόσου, ουδόλως επηρεάζει την ΚΓΔ.

Όμως, περί αυτού, θα επανέλθουμε ενδεχομένως σε ιδιαίτερη επί του θέματος ανασκόπηση.

Πρόσθια μετατόπιση του διάρθριου δίσκου με επαναφορά.

Σε πρόσφατη ανασκόπηση σχετική με τους ήχους και την παρεκτόπιση του διάρθριου δίσκου, έχουν ήδη περιγραφεί όλες οι μορφές ήχων και παρεκτοπίσεων του διάρθριου δίσκου, καθώς και η θεραπευτική αντιμετώπιση.

Παλαιότερη άποψη υποστηρίζει ότι η εξάλειψη του ήχου και της παρεκτόπισης του διάρθριου δίσκου, επιτυγχάνεται χειρουργικώς, με την επανατοποθέτηση του τελευταίου στη φυσιολογική θέση και σχέση μέσα στην κροταφική γλήνη (δισκοπλαστική).

Η χειρουργική επανατοποθέτηση του δίσκου δεν αποκλείει το ενδεχόμενο της εκ νέου μετατόπισής του.

Κατά δεύτερο λόγο, οι παρενέργειες της επέμβασης, όπως θα περιγραφούν στη συνέχεια, αποτελούν δυσανάλογο «ρίσκο» έναντι του οφέλους του ασθενούς.

Αντιθέτως, η μέθοδος, όπως την περιγράφω περαιτέρω, δίνει εξαίρετα αποτελέσματα, χωρίς περαιτέρω συνέπειες για τον ασθενή.

Στις ελάχιστες περιπτώσεις όπου η συντηρητική θεραπεία καθίσταται αναποτελεσματική, επιδιώκουμε και πάλι το εφικτό, δηλαδή ελάττωση της έντασης και της συχνότητας του ήχου. Αποτέλεσμα απολύτως αποδεκτό.

Πρόσθια μετατόπιση του διάρθριου δίσκου χωρίς επαναφορά (close lock).

Και σε αυτήν την περίπτωση, προτείνονται ποικίλες συντηρητικές και μη, θεραπευτικές προσεγγίσεις.

Από πλευράς συντηρητικών μεθόδων, η τοποθέτηση ενδοστοματικού νάρθηκα ολικής επικάλυψης, για ελάττωση της μυϊκής συστολής και δραστηριότητας των μασητήριων μυών, η κινησιοθεραπεία, η χορήγηση αντιφλεγμονωδών και, ενδαρθρικώς, στεροειδών, εφ’ όσον το «μπλοκάρισμα» του δίσκου συνοδεύεται από επίμονο πόνο και, τέλος, η χειροπρακτική, αποτελούν την πρώτη γραμμή αντιμετώπισης του προβλήματος.

Ενδιαμέσως, προτείνεται η έκπλυση της ΚΓΔ με κλειστές χειρουργικές τεχνικές (αρθροσκόπηση και αρθροκέντηση) και, τέλος, η δισκοπλαστική.

Το όφελος για τον ασθενή με την εφαρμογή συντηρητικών μέσων θεραπείας, είναι σαφώς μεγαλύτερο από το διακύβευμα της χειρουργικής εναλλακτικής θεραπείας.

Σταδιακά υψούμενος ενδοστοματικός νάρθηκας ολικής επικάλυψης, παρέχει σημαντική μυοχάλαση η οποία, στη συνέχεια, θα διευκολύνει τη χειροπρακτική στην προσπάθεια απεγκλωβισμού και ανάταξης του διάρθριου δίσκου.

Παράλληλα, η ύψωση του νάρθηκα ουδόλως επηρεάζει τον ελεύθερο μεσοφραγματικό χώρο του ασθενούς ο οποίος, εντός ενός ή δύο το πολύ 24ώρων, ανταποκρίνεται ανώδυνα ή χωρίς δυσπραγία στη σταδιακή ύψωση. Παράλληλα, ο ασθενής, μέσω του προγράμματος της κινησιοθεραπείας, διδάσκεται να εφαρμόζει ειδικούς χειρισμούς, αποβλέποντας στην υποβοήθηση ανάταξης του δίσκου.

Ακόμη και σε ιδιαίτερα δύσκολες περιπτώσεις παγίδευσης του δίσκου, όπως είναι η οπίσθια μετατόπισή του, η πίεση που του ασκείται μέσω της χειροπρακτικής και των ασκήσεων, οπωσδήποτε αυξάνει την κατάσπαση της γνάθου, έστω και αν «σκόπιμα» προκληθεί διάτρηση που θα απελευθερώσει σημαντικά το κλείδωμα, ελαττώνοντας ή και εξαφανίζοντας τον πόνο.

Βεβαίως, μεσοπρόθεσμα ή μακροπρόθεσμα, θα προκληθεί ενός βαθμού εκφυλισμός της άρθρωσης, χωρίς όμως να δημιουργηθούν ιδιαίτερα προβλήματα.

Κατά την άποψή μου, το ισοζύγιο μεταξύ των δύο θεραπευτικών προσεγγίσεων κλείνει υπέρ της συντηρητικής παρέμβασης, έστω και με τα προαναφερθέντα μειονεκτήματα.

 

 ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Okeson J.P., “Orofacial Pain. Guidelines for Assessment Diagnosis and Management”. Quitessence 1996.
   
   
2. Δρούκας Β., Παπαγιαννοπούλου Β., «Η χειρουργική στη θεραπεία των λειτουργικών διαταραχών του στοματογναθικού συστήματος». Στοματολογία 1984, 45:297-305.
   
   
3. Carlsson G.E., Kopp S., Lindröm J., Lundqvist S., “Surgical treatment of temporomandibular joint disorders”. Swed. Dent. J. 1981, 5:41-54.
   
   
4. Laskin D.M., “Indication and Limitations of TMJ Surgery” In: Laskin D.M., Green C.S., Hylander W.L. (eds) TMDS. “An Evidence-based Approach to Diagnosis and Treatment” Quintessence, 2006.
   
   
5. VanSickels J.E., Dolwich M.F., “Complications of temporomandibular joint surgery”. Oral Maxillofacial in N. Am 1990, 2:481-8.
   
   
6. Dolwick M.F., Ochs M.W., “Surgical Management of TMJ Internal Derangement” In: Zarb G.E., Carlsson G.E., Sessle B.J., Mohl N.D. (eds). “Temporomandibular joint and masticatory muscle disorders 2^nd 1994, Munksgaard, Copenhagen 549-60.
   
   
7. Nitzan D.W., Dolwick M.F., “An alternative explanation for the genesis of closed-lock symptoms in the internal derangement process”. J Oral Maxillofac. Surg., 1991, 49:810-15.
   
   
8. Zarb G.A., Speck J.E., “The treatment of mandibular dysfunction” In: Zarb G.E., Carlsson G.E. (eds), “Temporomandibular Joint. Function and Dysfunction”, Munksgaard. Copenhagen 1979.
   
   
9. American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons. Positions paper on TMJ Surgery Roselle, ILAAOMS, 1984.
   
   
10. Tasaki M.M., Westesson P.L. “Temporomandibular Joint: Diagnostic accuracy with sagittal and coronal M.R. imaging. Head-Neck-Radiol. 1993, 186: 723-9.
    
    
11. Roswillo D.E., “Surgery of the temporomandibular joint” In: Zarb G.E., Carlsson G.E. (eds), “Temporomandibular joint-function and dysfunction”. Munksgaard, Copenhagen, 1979.
    
    
12. Ramfiord S.P., Ash M.M., “Occlusion” 2^nd W.B. Saunders Co. Philadelphia, 1971.
    
    
13. Toller P.A., “Osteoarthrosis of the mandibular condyle” Br. Dent. J. 1973, 134-223.
    
    
14. Sarnat B.G., “Facial and nervocranial growth after remodeling of the mandibular condyle in the Macaca Rhesus monkey”. Am J Surg. 1957, 94:19.
    
    
15. Bacley M.J., Merill R.G., Braun T.W., “Surgical management of internal derangement of the temporomandibular joint”. J. Oral Maxillofac. Surg. 1993, 51 (supp.1) 20-7.
    
    
16. Lanz A.B., “Dictis mandibularis”, Zentrabl-Chir 1909, 36:289-91.
    
    
17. Agerberg G., Lundberg M., “Changes in the temporomandibular joint after surgical treatment”. A Radiolog. Follow up Study.Oral Surg. 1971, 32:865-75.
    
    
18. Westesson P.L., Erikson L., Lindström C., “Destructive lesions of the mandibular condyle following discectomy with temporary silastic implant”. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. 1987, 63:143-5.
    
    
19. Feinberg S., Larsen P., “The use of a pedicle temporalis muscle-pericranial flap for replacement of the TMJ disc preliminary report”. J Oral Maxillofal Surg. 1989, 47:142-6.
    
    
20. Hall H.D., Link J., “Discectomy alone and with ear cartilage in joint reconstruction”. Oral Maxillofac. Surg. CIN Am, 1989, 1:329-40.
    
    
21. Meyer RA, “The autogenous dermal graft in temporomandibular joint disc surgery”. J Oral Maxillofac. surg. 1988, 46:948-54.
    
    
22. Feinerman D.M., Piecuch J.F., “Long-term retrospective analysis of twenty-three Proplast-Teflon temporomandibular joint interposition implants”. Int. J Oral Maxillofac. Surg. 1993, 22:11-6.
    
    
23. Vallerand W.P., Dolwich M.F., “Complications of temporomandibular joint surgery”. Oral Maxillofac. Clin. N. Am 1990, 2:481-8.
    
    
24. James P., “The surgical treatment of mandibular joint disorders”. Ann Roy Coll. Surg. 1971, 49:310.
    
    
25. Henny F., “Surgical treatment of the painful temporomandibular joint”. J Am Dent Assoc. 1969, 79:171-4.
    
    
26. Poswillo D.E., “Surgery of the temporomandibular joint”, in: Zarb G.E., Carlsson G.E. (eds), “Temporomandibular joint-function and dysfunction”. Munksgaard, Copenhagen 1979.
    
    
27. Ward T.G., Smith D.G., Sommar M., “Condylotomy for mandibular joints”. Br. Dent. J. 1957, 103:147-8.
    
    
28. Nickerson J.W., Veaco N.S., “Condylotomy in surgery of the temporomandibular joint”. Oral Maxillofac. Surg. Clin. N. Am 1989, 1:303-27.
    
    
29. McCarthy W.L., Farrar W.B., “Surgery for internal derangement of the temporomandibular joint”. J. Prosthet. Dent. 1979, 42:191-6.
    
    
30. Ohnishi M., “Arthroscopy of the temporomandibular joint”. Jpn J Stomatol. 1975, 42:207-13.
    
    
31. Holmfund H., Hellsing G., Wredmark T., “Arthroscopy of the temporomandibular joint: A clinical study”. Int. J Oral Maxillofac. Surg. 1986, 15: 715-26.
    
    
32. Kopp S., Wenneberg B., Haraldson T., Carlsson G.E., “The short-term effect of Intra-articular injections of sodium hyaluronate and corticosteroid on temporomandibular joint pain and dysfunction”.J Oral Maxillofac.Surg. 43:429-35.