Οδοντιατρικό Βήμα, τεύχος 151, Μαρτίου - Απριλίου, 2023

Το μυοσκελετικό σύστημα δυνητικά μπορεί να προβληθεί από εκατό και πλέον διαφορετικές παθήσεις. Η ταξινόμησή τους έγινε με βάση την κλινική τους σημειολογία, τους αιτιολογικούς παράγοντες, τις παθολογικές μεταβολές κ.λ.π. Οι κροταφογναθικές διαρθρώσεις (ΚΓΔ) μεταξύ άλλων αρθρώσεων είναι δυνατόν να προσβληθούν από τις εν λόγω παθήσεις οι οποίες κατά τη διαδρομή τους προκαλώντας στο μυϊκό σύστημα της περιοχής καθώς και στη ευρύτερη περιοχή του στοματογναθικού συστήματος. Η γνώση μας αναφορικά με την εμπλοκή των ΚΓΔ στο σύνολο των παθήσεων αυτών δεν είναι απολύτως ξεκάθαρη. Εξαίρεση αποτελούν η ρευματοειδής αθρίτις και η οστεοαρθρίτις.

Η έρευνα των τελευταίων ετών μας παρέχει αρκετές και σημαντικές πληροφορίες σχετικές με την εμπλοκή των ΚΓΔ και του στοματογναθικού συστήματος γενικότερα.

Ανάμεσα στην πληθώρα των εμπλεκομένων με το στοματογναθικό σύστημα παθήσεων, ιδιαίτερο ενδιαφέρον παρουσιάζουν η σπονδιλοαρθοπάθειες και η χρόνια νεανική αρθρίτις ΧΝΑ.

Η ταξινόμησή τους βασίζεται κυρίως στα συμπτώματα, στις επερχόμενες παθολογικές μεταβολές και στην αιτιολογία εφ’ όσον είναι γνώστης.

Ο όρος σπονδιλοαρθροπάθειες χαρακτηρίζει «μία ομάδα διαταραχών οι οποίες συνδέονται μεταξύ τους με στενή κλινική, επιδημιολογική και γενετική σχέση».

Στην ομάδα συμπεριλαμβάνονται:
• Η Αγκυλωτική Σπονδυλίτις
• Η Ψωριασική Αθρίτις
• Η Νόσος του Reiter και οι
• Αρθρίτιδες οι οποίες σχετίζονται με χρόνιες φλεγμονώδεις παθήσεις των σπλάχνων

Αποτελούν ενιαία νοσολογική οντότητα στην οποία βασίζεται και η αξιολόγησή τους.

Χαρακτηρίζονται επίσης από την τάση συμμετοχής τους σε κλινικά γνωρίσματα όπως π.χ. η παρουσία τους σε μικρές περιφερικές αρθρώσεις.

Οι παθήσεις αυτές δεν σχετίζονται με τον ρευματοειδή παράγοντα.

Οι σχέσεις ιστοσυμβατότητας του αντιγόνου HLA (Human Leukocyte Antigen) και ιδιαιτέρως το αντιγόνο HLA – B27 επιβεβαίωσαν τις κλινικές συσχετίσεις, υπογραμμίζοντας το γενετικό τους υπόβαθρο. (1)

 «ΧΡΟΝΙΑ ΝΕΑΝΙΚΗ ΑΡΘΡΙΤΙΣ (ΧΝΑ)»

Είναι μία μορφή πολυαθρίτιδος γνωστή ήδη από τις αρχές του 19ου αιώνα. Για πρώτη φορά περιγράφηκε από τον Δόκτορα Still το 1897. Προσβάλει παιδικές ηλικίες συνήθως μεταξύ 1 – 4 ετών χωρίς να αποκλείονται ηλικίες από 6 μηνών έως 16 ετών. (2)

Διαχρονικώς η ορολογία της νόσου και τα διαγνωστικά της κριτήρια ποικίλουν. Στη Β. Αμερική επικράτησε ο όρος Νεανική Ρευματοειδής Αθρίτις. (1)

Αντιθέτως στην Ευρώπη επικράτησε ο όρος Χρόνια Νεανική Αθρίτις (ΧΝΑ).

Μεταγενέστερες ταξινομήσεις διεύρυναν και επεξέτειναν τη σχετική ορολογία όπως:
• Νεανική Αγκυλωτική Σπονδυλίτιδα
• Νεανική Ψωριασική Αρθρίτιδα
• Αρθρίτιδα μετά από φλεγμονή κ.λ.π. (1)

Το ποσοστό της ΧΝΑ στον παιδικό πληθυσμό που προέκυψε μετά από σχετικές επιδημιολογικές μελέτες ανέρχεται σε 0,02%.

Υπολογίζεται ότι κάθε χρόνο εκτιμάται ότι ετησίως εκδηλώνονται 8 νέες περιπτώσεις ΧΝΑ ανά 100.000 άτομα κάτω των 15 ετών (κορίτσια – αγόρια).

Μεταξύ των δύο φίλων η αναλογία είναι 3 έως 2 υπέρ των πρώτων. (3,2)

Η ΧΝΑ είναι χρόνια φλεγμονή των αρθρώσεων αγνώστου αιτιολογίας.

Γενετική, ανοσοβιολογική, φλεγμονώδης, τραυματικοί και ψυχολογικοί παράγοντες είναι μερικοί από τους προτεινόμενους.

Ιστολογικώς η ΧΝΑ παρουσιάζει τα ίδια ευρήματα με εκείνα της ρευματοειδούς αρθρίτιδας.

Η προσβολή της νόσου ξεκινά από την αρθρική μεμβράνη και τους περιφερειακούς ιστούς όπου η παρουσία ενός αντιγόνου άγνωστης προέλευσης προκαλεί διέγερση των Τ – λεμφοκυττάρων.

Η ενεργοποίησή τους προκαλεί έκκριση λεμφοκινών συμβάλλοντας στη δημιουργία φλεγμονής.

Ακολούθως οι ιστοί διηθούνται από τα φλεγμονώδη κύτταρα – λεμφοκύτταρα και πλασματοκύτταρα.

Επίσης παρατηρείται αύξηση της διαπερατότητας του αγγείου στις πρωτεΐνες του πλάσματος όπως του ινωδογόνου, των ανοσοσφαιρινών IgM, IgG κ.α. γεγονός που συμβάλει στην εξέλιξη της φλεγμονής.

Διακρίνουμε 3 διαφορετικούς τύπους ΧΝΑ ο ολιγαρθρικός, ο πολυαρθρικός και ο συστηματικός.

Ολιγαρθρικός

Προσβάλει 4 ή λιγότερες αρθρώσεις.

Η προσβολή ξεκινά από τα γόνατα, την ποδοκνημική άρθρωση ή τους καρπούς.

Χαρακτηριστικό γνώρισμα του ολιγαρθρικού τύπου είναι η μικρού βαθμού φλεγμονώδης εξέλιξη.

Προσβάλει τα μισά περίπου παιδιά που πάσχουν από ΧΝΑ.

Ο δεύτερος τύπος ο:

Πολυαρθρικός

Προσβάλει 5 ή περισσότερες αρθρώσεις, συνήθως γόνατα, καρπούς, αγκώνες και ποδοκνημική άρθρωση.

Από πλευράς συχνότητας προσβάλει λιγότερα από τα μισά παιδία που πάσχουν από Χ Ν Α.

Συνήθως προσβάλει την αυχενική μοίρα της σπονδυλικής στήλης σε ποσοστό 50%.

Συστηματικός

Προσβάλλει περίπου το 10% των παιδιών με ΧΝΑ. Χαρακτηριστικό γνώρισμα του συστηματικού τύπου είναι η εκδήλωση υψηλού πυρετού δύο φορές την ημέρα με γρήγορη επάνοδο της θερμοκρασίας στα φυσιολογικά επίπεδα. Συνοδεύεται συνήθως από εξάνθημα (Ρευματικό εξάνθημα).

Επίσης προσβάλλονται και εσωτερικά όργανα όπως η καρδιά, οι πνεύμονες, το συκώτι και ο σπλήνας.

Οι εργαστηριακές εξετάσεις σε ποσοστό 20% των προσβεβλημένων παιδιών εμφανίζουν θετικό ρευματοειδή παράγοντα.

Τα πυρηνικά αντισώματα ανευρίσκονται σε ποσοστό 40%, ιδιαιτέρως στα αρχικά στάδια της νόσου.

Η εξέταση του αρθρικού υγρού εμφανίζει όλα τα τυπικά στοιχεία της φλεγμονής, ενώ η ανεύρεση αρκετών τύπων HLA καταδεικνύει το γενετικό υπόβαθρο.

Διαγνωστικά κριτήρια

Προϋπόθεση για τη σωστή διάγνωση της νόσου είναι η τρίμηνη διάρκεια της αρθρίτιδας με αντικειμενικό κριτήριο την αρθραλγία και όριο ηλικίας τα 16 χρόνια σύμφωνα με τα κριτήρια της Ευρωπαϊκής Ένωσης κατά των Ρευματισμών.

(European League Agalust Reumatism) (1)

Η Εμπλοκή της Κροταφογναθικής Διάρθρωσης στην Χρόνια Νεανική Αρθρίτιδα

Στον οδοντιατρικό χώρο λόγω εμπλοκής των κροταφογναθικών διαρθρώσεων, η νόσος αποκτά ιδιαίτερη σημασία. Η προσβολή των ΚΓΔ από την νόσο για πρώτη φορά έγινε γνωστή στο τέλος του 19ου αιώνα.

Οι ΚΓΔ προσβάλλονται σε ποσοστό 5-17% σε σύγκριση με τα ποσοστά των ενήλικων ασθενών που πάσχουν από Ρευματοειδή αρθρίτιδα.

Τα ποσοστά προσβολής των ΚΓΔ και του Στοματογναθικού συστήματος γενικότερα κυμαίνονται μεταξύ 5% - 65% .

Υποκειμενικά συμπτώματα από το Στοματογναθικό σύστημα

• Δυσκολία κατά τη διάρκεια της μέγιστης κατάσπασης
• Ήχοι από τις κροταφογναθικές διαρθρώσεις κατά τη διάρκεια των λειτουργικών κινήσεων της κάτω γνάθου.
• Πόνος, επίσης κατά τη διάρκεια των λειτουργικών κινήσεων της κάτω γνάθου ( 3, 4, 5 )

Κλινικά Ευρήματα

Η ανεύρεση κλινικής σημειολογίας στις ΚΓΔ και στο Στοματογναθικό σύστημα σε παιδία που πάσχουν από ΧΝΑ είναι συχνό φαινόμενο.

Συνηθέστερα ευρήματα είναι:
• Ευαισθησία κατά την ψηλάφηση των μασητήριων μυών και των ΚΓΔ σε ποσοστό 10%.
• Ερπυστικοί ήχοι από τη ΚΓΔ σε ποσοστό 15%.
• Μειωμένη κινητικότητα της κάτω γνάθου κατά τη διάρκεια των λειτουργικών της κινήσεων , ιδιαιτέρως κατά τη διάρκεια της κατάσπασης.

Η ευαισθησία κατά τη διάρκεια της ψηλάφησης των μασητήριων μυών συνιστά προοίμιο φλεγμονής και προσβολής ΚΓΔ από τη νόσο.

Επίσης η παραγωγή και εκδήλωση ερπυστικών ήχων η ελάττωση της κινητικότητα αποτελεί προοίμιο των επερχόμενων δομικών μεταβολών στην ΚΓΔ λόγω της αρθρίτιδος.

Σε μεταγενέστερα στάδια της νόσου λόγω της προσκόλλησης μεταξύ των δομικών στοιχείων της άρθρωσης ελαττώνουν έτι περαιτέρω την δυσπραγία και την κινητικότητα της κάτω γνάθου.

Η εμπλοκή του μυϊκού συστήματος της περιοχής σε πρώτη φάση οφείλεται στην επίδραση της γενικής νόσου και δευτεροπαθής στον ενδοαρθρικό πόνο καθώς και στην υπερλειτουργία των μασητήριων μυών κατά την διάρκεια βρυγμού. (5)

Αξιολόγηση της μασητικής ικανότητας των παιδιών με ΧΝΑ

Σε σχέση με υγιείς μάρτυρες η μασητική ικανότητα των παιδιών με ΧΝΑ υπολείπεται ακόμη και σε πρόοιμα στάδια της νόσου κατά τα οποία η αρθρίτις δεν έχει καταστεί ενεργός γεγονός που συνηγορεί υπέρ της προσβολής των μασητήριων μυών από τη νόσο.( 3, 6, 5 , 7 )

Συγκλεισιακές παράμετροι

Τόσο οι πρόωρες επαφές όσον και οι συγκλεισιακές παρεμβολές ( πρόωρες επαφές είναι παράφυσες επαφές, οδοντικές επαφές, κυρίως μεταξύ κεντρικής σχέσης και μέγιστης συγγόμφωσης.

Συγκλεισιακές παρεμβολές επίσης παραφύσεις οδοντικές επαφές οι οποίες μπορούν να εμφανιστούν στην μη λειτουργούσα πλευρά κατά τη διάρκεια των λειτουργικών κινήσεων της κάτω γνάθου. Θεωρούνται οι πλέον ζημιογενής για την μασητική λειτουργία ) δεν εμφανίζουν μεγαλύτερη συχνότητα απ’ ότι σε υγιείς άτομα.

Αντιθέτως παρατηρείται συνωστισμός στα δόντια της κάτω γνάθου και επιπλέων πρόσθια ανοιχτή δήξη. ( 1 Α, Β, Γ )

Αναφορικά με την ανοιχτή δήξη διατυπώνονται δύο εκδοχές.

Η πρώτη την αποδίδει σε διακοπή της λειτουργίας του έξω πτερυγοειδούς λόγω καταστροφής της κεφαλής του κονδύλου.

Η δεύτερη σε μειωμένη συστολή των μασητήριων μυών οπότε ο μασητήρας, ο κροταφίτης και ο έσω πτερυγοειδής έλκουν την γνάθο προς τα άνω και εμπρός.

Σε περιπτώσεις εμπλοκής της μίας από τις δύο αρθρώσεις παρατηρείται ασυμμετρία προσώπου.( 2 Α, Β, Γ )

Aκτινογραφικός έλεγχος

Στα 2/3 των περιπτώσεων ΧΝΑ, ο ακτινογραφικός έλεγχος αποκαλύπτει αμφοτερόπλευρες βλάβες.

Οι συνηθέστεροι είναι διαβρώσεις σε ποσοστό 80%.Ακολουθεί η επιπέδωση των κονδύλων με ή χωρίς διαβρώσεις 40% των περιπτώσεων.

Σε πολύ σοβαρές περιπτώσεις με πλήρη καταστροφή και απώλεια της κεφαλής του κονδύλου ανευρίσκονται σε ποσοστό λιγότερο του 10%.( 8,5 )

Κεφαλομετρικές μελέτες αποκαλύπτουν μορφολογικές μεταβολές στον σκελετό του προσώπου στο 1/3 των περιπτώσεων.(3,9,8)

Η πλέον τυπική εικόνα είναι η οπίσθια μετατόπιση της κάτω γνάθου η οποία προσδίδει στο νεαρό άτομο εικόνα πτηνοειδούς προσωπείου, όπως χαρακτηριστικά φαίνεται στην εικόνα 1β.

Πιθανοί αιτιολογικοί παράγοντες

Α) Καταστροφή ή ελλαττωματική ανάπτυξη των αυξητικών κέντρων των κονδύλων.

Β) Απώλεια της δύναμης των μασητήριων μυών με συνέπεια την ελάττωση της λειτουργικής τους ικανότητας και απόδοσης.

Γ) Γενικευμένη ελάττωση της σκελετικής ανάπτυξης οφειλόμενη στην συστηματική νόσο.

Η βαρύτητα της βλάβης εξαρτάται από τον τύπο της ΧΝΑ κατά τη διάρκεια της νόσου.

Στενή συσχέτιση υφίσταται μεταξύ πολυαρθρικού τύπου, από την ηλικία και τον βαθμό επιβάνδυσης και ανάπτυξης της γνάθου. (6, 5)

Πρόγνωση

Το σύνολο των μικρών ασθενών (70% έως 90%) με ΧΝΑ ανταποκρίνεται θετικά στο προβλεπόμενο πρωτόκολλο θεραπείας, χωρίς περαιτέρω προβλήματα.

Ένα μικρό μόνο ποσοστό, στην ενήλικη ζωή του είναι δυνατόν να παρουσιάσει περιοδικές κρίσεις αρθρίτιδας. Ένα ποσοστό 10% επίσης διατρέχει τον κίνδυνο μόνιμης λειτουργικής δυσαρμονίας παιδιών που ανήκουν στον πολυαρθρικό ή συστηματικό τύπο ΧΝΑ και εμφανίζουν πρώιμες συμμετρικές βλάβες σε μικρές αρθρώσεις (χέρια – πόδια) και επίσης ακτινογραφικώς εμφανίζουν ταχέως εξελισσόμενες διαβρωτικές βλάβες , έχουν πολύ πτωχή πρόγνωση.(1)

Θεραπευτική αντιμετώπιση

Εικόνα 1 Α,Β,Γ.
Έφηβη 15 ετών με χρόνια νεανική αρθρίτιδα διάρκειας 6 ετών και με αμφοτερόπλευρη προσβολή των κροταφογναθικών διαρθρώσεων.
Α) Πανοραμική απεικόνιση
Β) Πλάγια απεικόνιση
Γ) Οπισθογναθισμός και πρόσθια ανοιχτή δήξη

Εικόνα 2 Α,Β,Γ.
Έφηβη 17 ετών με χρόνια νεανική αρθρίτιδα διάρκειας 11 ετών και με προσβολή της αριστερής κροταφογναθικής διάρθρωσης.
Α) Φωτογραφική απεικόνιση της ασυμμετρίας του προσώπου.
Β) Φωτογραφική απεικόνιση της απόκλισης της κάτω γνάθου προς τα αριστερά κατά την διάρκεια της κατάσπασης.
Γ) Πανοραμική απεικόνιση των βλαβών της αριστερής κροταφογναθικής διάρθρωσης και της ελάττωσης του ύψους του αριστερού κλάδου της κάτω γνάθου.

Η σύγχρονη θεραπευτική αντιμετώπιση των μικρών ασθενών προϋποθέτει την συνεργασία ομάδας εξειδικευμένων ιατρών (παιδίατρος, ακτινολόγος, ρευματολόγος, εξειδικευμένος οδοντίατρος, φυσιοθεραπευτές κ.λ.π.)

Στο θεραπευτικό πρωτόκολλο εντάσσεται και η ψυχολογική και κοινωνική υποστήριξη λόγω της μακροχρόνιας εξελικτικής πορείας της νόσου.

Η φαρμακευτική αγωγή ως φάρμακο εκλογής περιλαμβάνει το σαλικυλικό οξύ ενώ τα στεροειδή αντιφλεγμονώδη, τα ανθελονοσιακά, τα άλατα χρυσού και τα γλυκοκορτικοστεροειδή, η D – πενικιλαμίνη και τα κυτταροστατικά χρησιμοποιούνται μόνο σε επιλεγμένες περιπτώσεις.

Χρόνια Νεανική Αθρίτις και Κροταφογναθική Διάρθρωση

Σε αυτές τις περιπτώσεις η προβλεπόμενη θεραπευτική αγωγή πρωτίστως εστιάζεται στην ελάττωση του πόνου, της δυσπραγίας και της δυσλειτουργίας γενικότερα του στοματογναθικού συστήματος.

Πολλές φορές τα υποκειμενικά συμπτώματα και τα κλινικά ευρήματα απουσιάζουν σε αντίθεση με τα ακτινογραφικά ευρήματα. (10, 5)

Βασικός στόχος της θεραπείας είναι η καλή διατήρηση των λειτουργικών κινήσεων της κάτω γνάθου, η διόρθωση της σύγκλισης και η διέγερση ανάπτυξης της κάτω γνάθου, με συχνό κλινικό οδοντιατρικό και ακτινολογικό έλεγχο.

Η φιλοσοφία θα λέγαμε στη διαχείριση της ΧΝΑ είναι η χρήση κατ' αρχάς απλών θεραπευτικών μέσων και μέτρων.

Λίγες μελέτες αξιολογούν την αποτελεσματικότητα της θεραπείας της ΧΝΑ στην ΚΓΔ.

Ξεχωρίζουν 2

Στην πρώτη ο Kvien (11) και συνεργάτες συνέκριναν την αποτελεσματικότητα της sodium aurothiomalate και της D – Penicillamine σε σχέση με τα ακτινογραφικά ευρήματα.

Κατά την άποψη των συγγραφέων η sodium aurothiomalate φαίνεται αποτελεσματικότερη ως προς την επιβράδυνση της εξέλιξης των δομικών μεταβολών στις ΚΓΔ απ' ότι άλλα φάρμακα.

Σε μια δεύτερη έρευνα οι Wenneberg και Kjelleberg (12) αξιολογούν την αποτελεσματικότητα των φυσικών μεθόδων θεραπείας (κινησιοθεραπεία) στο Στοματογναθικό σύστημα σε περιπτώσεις ΧΝΑ.

Τα αποτελέσματα της έρευνας κρίθηκαν πολύ ενθαρρυντικά καταδεικνύοντας ότι αυτού του είδους θεραπευτικής προσέγγισης βελτίωσε σημαντικά την δυσλειτουργία των ΚΓΔ ελαττώνοντας τον πόνο και την τάση των μασητηρίων μυών, συγκριτικά με την ομάδα ελέγχου που δεν είχε υποβληθεί σε θεραπεία.

Αξιοσημείωτο επίσης εύρημα υπήρξε η βελτίωση της μασητικής ικανότητας μετά από συστηματική άσκηση των μασητηρίων μυών.

Με βάση τα ευρήματα οι ερευνητές σχεδίασαν το ακόλουθο πρόγραμμα για παιδιά με ΧΝΑ και προσβολή των ΚΓΔ.

Α) Επί απουσίας υποκειμενικών, κλινικών και ακτινογραφικών ευρημάτων.

Ετήσια κλινική λειτουργική και ορθοδοντική αξιολόγηση κατά την περίοδο της ανάπτυξης.

Παράλληλα διενεργείται περιοδικός ακτινογραφικός έλεγχος.

Β) Επί οξείας προσβολής των κροταφογναθικών διαρθρώσεων από αρθρίτιδα η οποία δεν ανταποκρίνεται στο γενικό πρωτόκολλο θεραπείας.

• Συναρθρική χορήγηση κορτικοστεροειδών για τον έλεγχο και περιορισμό της φλεγμονής.

• Συστηματικό πρόγραμμα κινησιοθεραπείας, για την αποκατάσταση των λειτουργικών κινήσεων της κάτω γνάθου μετά την παρέλευση της οξείας φάσης.

• Τοποθέτηση μαλακού ενδοστοματικού νάρθηκα ή παθητικού ενεργοποιητή για την ελάττωση των φορτίων που δέχονται οι ΚΓΔ.

Γ) Επί εμπλοκής των μασητηρίων μυών και των κροταφογναθικών διαρθρώσεων

• Θεραπευτικές ασκήσεις για την χαλάρωση των μασητηρίων μυών και την βελτίωση των λειτουργικών κινήσεων της κάτω γνάθου.

• Κατασκευή και τοποθέτηση μαλακού ενδοστοματικού νάρθηκα ή παθητικού ενεργοποιητή για την ελάττωση των μηχανικών φορτίων που δέχονται οι ΚΓΔ και την ελάττωση της μυϊκής υπερλειτουργίας.

Δ) Επί συγκλησιακών μεταβολών όπως πρόσθια χασμοδοντία με συμπτώματα ή απουσία συμπτωμάτων

• Ενδεδειγμένη κατά περίπτωση ορθοδοντική θεραπεία για την βελτίωση της σύγκλισης.

• Συγκλεισιακή εξισορρόπηση κατά περίπτωση για την βελτίωση της μασητικής ικανότητας και ελάττωση των φορτίων που δέχονται οι μυς και οι κροταφογναθικές διαρθρώσεις (1).

Συμπερασματικά

Η σύγχρονη έρευνα και η γνώση που προκύπτει εξαπλώνεται σε ευρύ επιστημονικό πεδίο από το οποίο δεν θα μπορούσε να απουσιάζει η οδοντιατρική, όταν μάλιστα γνωσιακά επεκτάθηκε σε χώρους όπου μέχρι πρότινος αποτελούσαν πεδία γνώσης και διαχείρισης της Ιατρικής.

Κατά την διάρκεια διαδρομής των νοσημάτων που μνημονεύσαμε και όχι μόνον, το Στοματογναθικό σύστημα εμπλέκεται συχνότατα γεγονός που καθιστά αναγκαία την ενημέρωση οδοντιάτρων και ιατρών επί του πρακτέου.

Η περιοδική λειτουργική εξέταση του στοματογναθικού συστήματος αποβλέπει αφ' ενός στην διαφορική διάγνωση, αφ' ετέρου δε και στην ενδεχόμενη λήψη θεραπευτικών μέσων και μεθόδων εφ' όσον τούτο κριθεί απαραίτητο.

Είναι επίσης σημαντικό να τονίσουμε ότι η απουσία ακτινογραφικών ευρημάτων, υποκειμενικών συμπτωμάτων και κλινικής σημειολογίας, δεν αποκλείει το ενδεχόμενο την πιθανότητα εμπλοκής του κατά τη διάρκεια και πορεία εξέλιξης της γενικής νόσου.

 

ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1) Wenneberg B., Orther Disorders. In: Zarh GA Carlsson GE, Sessle BJ, Mohl ND (eds) Temporomandibular joint and masticatory muscle disorders. Munksgaard Copenhagen 1994, 367-68

2) Gäre-Andersson B., Fasth A., Andersson Jethl., Incidence and prevalence of juvenile chronic arthritis: a population survey. Ann Rheum Dis. 1987, 46:277-81

3) Carlsson GE, Kopps, Öberg T., Arthritis and allied diseases of the temporomandibular joint in: Zarb. GA, Carlsson GE (eds) Temporomandibular joint. Function and dysfunction: Munksgaard Copenhagen 1979, 269-320

4) Larhelm TA, Höyeraal HM, Stabrun AE, Haanees HR., The temporomandibular joint in juvenile rheumatoid arthritis. Radiographic changes related to clinical and laboratory parameters in 100 children. Scand J Rheumatol 1982, 11: 5-12

5) Wenneberg B., Kjellberg H., Kiliaridis S., Biteforce and temporomandibular disorder in children with juvenile chronic arthritis. J Oral Rehabel 1995, 22, (8) 633-41

6) Larheim TA, Hoÿeraal HM, Stabrun AE, Haanaes., The temporomandibular joint in juvenile rheumatoid arthritis. Radiographic changes related to clinical and laboratory parameters in 100 children. Scand J Rheumatol 1982, 11: 5-12

7) Könönen M., Wenneberg B., Kallenberg A., Craniomandibular disorders in 2 heumatoid arthritis, Psoriatic arthritis and ankylosing Spondylitis. A clinical study. Acta Odontol Scand 1992, 50: 281-7

8) Larheim TA, Haanes HR., Micrognathia temporomandibular joint changes and dental occlusion in juvenile rheumatoid arthritis of adolescents and adults. Scand J Dental Res 1981, 89: 329-38

9) Jämsä T., Rönning O., The facial skeleton in children affected by rheumatoid arthritis a roentgen chephalometric study. Eur J Orthodont 1986, 7: 48-56.

10) Karthulahti, Rönning O., Jämsä T., Mandibular lesions, jaw movement and occlusal status in 15 year-old children with juvenile rheumatoid arthritis. Scand Dnt Res 1990, 98: 17-26

11) Kvien TK, Larheim TA, Höyeraal HM, Sandstad B., Radiographic temporomandibular joint abnormalities in patients with juvenile chronic arthritis during a controlled study of sodium akrothiomalate and D-penicillamine. Br Rheumatol 1986, 59-66

12) Wenneberg B., Kjelleberg H., Effects of masticatory muscle training on croniomandibular disorders and biteforce in children with juvenile chronic arthritis. J Orofaccial Pain. 1994

 

ΕΙΚΟΝΕΣ

Οι εικόνες προέρχονται από το αρχείο του καθηγητή κ. Bengt Wenneberg και είναι δημοσιευμένες στο κεφάλαιο 16 του συγγράμματος «Temporomandibular Joint and masticatory muscle disorders» 2nd edition, Editors: Zarb AG, Carlsson EG, Sessle JB, Mohl DN. Munksgaard, Copenhagen 1994.